Kankinant nemigai – ne pas šeimos gydytoją, o pas psichiatrą?

Problemos – po ligos

Benzodiazepinai (BZD) – centrinę nervų sistemą slopinantys vaistai, populiariai vadinami tiesiog raminamaisiais.

Kaunietę Vaivą du mėnesius po persirgto koronaviruso kamuoja nemiga. "Ilgai neužmiegu vakare arba prabudusi naktį. Kelias valandas vartausi lovoje, kol šiaip taip užmiegu. O ryte tenka anksti keltis į darbą. Dėl to ėmiau jausti didžiulį nuovargį, tapau irzlesnė. Paklausiau šeimos gydytojos, ką tokiu atveju rekomenduotų. Ji pasakė tiesiai šviesiai: eikite pas psichiatrą. Buvau apstulbusi. Vos pora mėnesių nemigos, ir mane jau siunčia pas psichiatrą. Pasirodo, šeimos gydytoja net raminamųjų tablečių išrašyti nebegali", – pasakojo 40-metė moteris.

Vis dėlto kol kas pas psichiatrą ji prisipažino nesiryžusi eiti. "Niekada nebuvau pas tokį gydytoją ir abejoju, ar man jo tikrai reikia", – teigė pašnekovė, su nemiga kovojanti iš draugės pasiskolintomis raminamųjų tabletėmis.

Klaipėdietė Aušra guodėsi, kad šeimos gydytoja jai neišrašė BZD priskiriamo leksotanilio – taip pat nusiuntė pas psichiatrą. "Man anksčiau gastroenterologas dėl tulžies pūslės funkcinių sutrikimų šiuos vaistus buvo išrašęs. Žinau, kad ir žmonėms po infarkto tokie vaistai skiriami, senukams kartais skiriama dėl nuolatinės nemigos. Dabar, taip išeina, visais atvejais reikės kulniuoti pas psichiatrus, kurie dar greičiausiai išrašys ir antidepresantus. Patys medikai sako, kad tvarka absurdiška ir kenčia pacientai", – pasakojo Aušra. Ji atkreipė dėmesį, kad, įteisinant apribojimus šeimos gydytojams ir gydytojams specialistams išrašyti BZD, buvo akcentuojama, kad nuo šių vaistų gali išsivystyti priklausomybė. "Tai pateikiama kaip didžiausias blogis, tačiau, kiek teko tais vaistais domėtis, priklausomybė tikrai ne visada atsiranda. Be to, gal geriau 80–90 metų išsimiegojusi bobutė, o priklausomybė, jei ir atsiras, kažin, ar jos gyvenime ką pakeis. Ar geriau pusė tabletės širdininkui, ar dar vienas infarktas, kuris gali būti lemtingas?" – retoriškai klausė pašnekovė.

Apsunkino gydytojų darbą

BZD išrašymo tvarka pasikeitė pernai lapkričio 1 d. įsigaliojus Benzodiazepinų ir benzodiazepinų dariniams priskiriamų bei panašaus veikimo mechanizmo vaistinių preparatų skyrimo ir vartojimo mažinimo ar nutraukimo metodinėms rekomendacijoms. Šios rekomendacijos skirtos šeimos gydytojams ir gydytojams specialistams (išskyrus gydytojus psichiatrus), skiriantiems pacientams BZD ir panašaus veikimo mechanizmo vaistinius preparatus. Jas savo įsakymu dar pernai vasarą patvirtino tuometis sveikatos apsaugos ministras Aurelijus Veryga. Šiomis rekomendacijomis smarkiai apribotos šeimos gydytojų ir gydytojų specialistų (ne psichiatrų) galimybės išrašyti BZD. Pavyzdžiui, rekomendacijose nurodoma, kad maksimali rekomenduojama gydymo BZD (skiriant BZD vartoti keturis kartus per savaitę ar dažniau) trukmė gydant nerimo sutrikimus yra dvylika savaičių, o trumpalaikio nemigos gydymo – keturios savaitės, įskaitant ir vaisto dozės mažinimo etapą. Rekomendacijose taip pat rašoma, kad BZD skyrimas vartoti keturis kartus per savaitę ar dažniau netinkamas gydyti nerimą ar įtampą, susijusius su paciento patiriamomis kasdienėmis problemomis. Be to, rekomendacijose nurodoma, kad BZD skyrimas pirmą kartą nerekomenduojamas 65 metų ir vyresniems asmenims.

Pasak Lietuvos bendrosios praktikos (šeimos) gydytojų asociacijos (LBPGA) prezidento profesoriaus habilituoto daktaro Juliaus Kalibato, šios rekomendacijos labai apsunkino šeimos gydytojų darbą ir sukūrė kitų problemų.

Dėl to, kad šeimos gydytojai praktiškai nebegali išrašyti BZD, turi siųsti savo pacientus pas psichiatrus, atsiranda nereikalingų gydytojų psichiatrų konsultacijų.

"Dėl to, kad šeimos gydytojai praktiškai nebegali išrašyti BZD, turi siųsti savo pacientus pas psichiatrus, atsiranda nereikalingų gydytojų psichiatrų konsultacijų. Be to, tai prieštarauja siekiui, kad pirminė sveikatos priežiūra spręstų 80 proc. visų sveikatos problemų, o antrinei ir tretinei grandžiai liktų 20 proc. Tai deklaruoja politikai ir Sveikatos apsaugos ministerijos (SAM) vadovybė, bet daroma priešingai. Norima, kad sumažėtų eilės pas specialistus, tačiau, jei mes ribojame šeimos gydytojų funkcijas, eilės pas gydytojus specialistus tik ilgės. Juo labiau dabar, šios siaubingos infekcijos sąlygomis, tai visiškai nereikalinga, – tvirtino J.Kalibatas. – Tokie sprendimai prie gero neprives. Kalbėkime atvirai: konsultacijos yra pinigai. Kuo daugiau funkcijų perims antrinė ir tretinė grandys, tuo daugiau konsultacijų vyks šiose grandyse ir tuo daugiau pinigų čia nusės."

Profesoriaus žodžiais, iki šiol siekta, kad šeimos gydytojai gydytų lengvas depresijos formas, kad dėl jų nereikėtų siųsti žmogaus pas psichiatrus. "Dabar, priešingai – atsiranda daug daugiau atvejų, kai šeimos gydytojai turės siųsti savo pacientus pas psichiatrus. Vis dėlto psichiatrai turėtų užsiimti sudėtingesniais atvejais, o depresijas, kol jos nėra stipriai išreikštos, turėtų gydyti šeimos gydytojai", – įsitikinęs LBPGA prezidentas.

Jo teigimu, iki šiol šeimos gydytojai lengvas depresijos formas sėkmingai gydė.

Gali pabloginti situaciją

J.Kalibatas pripažino, kad yra nemažai su psichikos ligomis nesusijusių ligų, kuriomis persirgus reikia skirti raminamųjų. "Tai atvejai po insulto, infarkto ir panašiai. Po jų kyla nervinė įtampa, atsiranda tam tikrų baimių. Ir jei mes norime, kad nervų sistema optimaliai, o ne nuolat įtemptai dirbtų, reikia BZD. Juk dėl bet kokios nervinės įtampos išsiskiria antinksčių hormonai, vyksta kraujagyslių spazmai, ir panašiai. Jei po infarkto, insulto neskiriami raminamieji ir žmogus jų nevartoja, tai gali pabloginti situaciją", – sakė pašnekovas.

LBPGA prezidento žodžiais, tai, kad šeimos gydytojams palikta tik trumpalaikio nemigos gydymo teisė (BZD tam jie gali išrašyti keturioms savaitėms), problemos neišspręs. "Daugumoje pasaulio šalių šeimos gydytojams leidžiama laisvai išrašyti BZD. Ten tokio idiotizmo, kaip dabar pas mus, nėra. Ir tokie apribojimai tikrai neturėtų būti priimami dabar, kai dėl koronaviruso atsiranda didžiulių psichinės sveikatos problemų, kyla nerimo pandemija", – įsitikinęs profesorius.

LBPGA dar gruodžio viduryje kreipėsi į dabartinę SAM vadovybę, kad A.Verygos pasirašytos rekomendacijos, apribojančios šeimos gydytojų teisę išrašyti BZD, būtų atšauktos. "Kreipėmės oficialiu raštu į dabartinę SAM vadovybę, kad tas įsakymas būtų atšauktas, nes jis yra žalingas. Tačiau jokio atsakymo iš ministerijos iki šiol negavome", – vakar tvirtino J.Kalibatas.

Kartais rekomendacijų nepaiso

Panašu, kad įsigaliojusias rekomendacijas šeimos gydytojai vertina įvairiai. Kai kurie ryžtasi jų nepaisyti. Viena tokių – šeimos gydytoja Aurelija Proscevičienė. Pasak jos, dabar šeimos gydytojai yra tiesiog priversti pažeisti minėtas rekomendacijas.

"Situacija dabar tokia: mes žinome, kad mūsų teisė skirti BZD yra apribota, tačiau vis tiek juos skiriame. O ką daryti, kai žmogui dėl nerimo, dėl ateities baimės kyla kraujospūdis, o nukeliauti pas psichiatrą – sudėtinga? Ypač nerimauja vyresni žmonės. Jie sako: aš viską, ką jūs, gydytoja, sakote, darau, ramiai gyvenu, bet kraujospūdis vis tiek labai aukštas. Tuomet aš sakau: išgerkite leksatonilio arba alprazolamo dalį tabletės, šie vaistai taip pat priskiriami BZD. Ir žmogui normalizuojasi kraujospūdis su mažiausia to vaisto doze", – pastebėjo gydytoja ir pabrėžė, kad dėl nemigos besikreipiančių pacientų dabar labai daug.

Ji užsiminė kartais dėl nemigos išrašanti melatonino (hormono, kurį gamina kankorėžinė liauka, daugiausia nakties miego metu – red. past.) preparatų. "Tačiau, kai kyla įtampa, kurią ne tik pagyvenę, bet ir jauni žmonės jaučia, – dėl darbo, dėl visko, melatoninas nepadeda", – preparatų poveikio ribotumą pastebėjo gydytoja. – Jei pokovidinė nemiga, aš taip pat paskiriu BZD. O ką daryti? Jau geriau padėti žmogui, negu kiekvieną kartą atsižvelgti į tas nepagrįstas rekomendacijas."

A.Proscevičienės teigimu, kiekvienu atveju turi būti palyginama galima vaisto žala ir nauda. "Turi paskirti žmogui, kas jam būtų geriau, negi siųsi jį aiškintis į ligonių kasas arba SAM. Juk jeigu ir siųsi – nenueis. Žinoma, mes BZD receptų nežarstome į kairę ir dešinę. Jei matau, kad žmogus tuos vaistus vos ne saujomis geria, jį siunčiu pas psichiatrą. O kad žmogus dėl nemigos eitų pas psichiatrą, tai yra absurdas. Aišku, jei žmogus turi suicidinių minčių, tokį žmogų skubiai pas psichiatrą siunčiame. Bet paprastą nerimą, kuris dabar kyla ir dėl karantino, ir dėl to, kad žmogus su artimaisiais tiesiogiai negali bendrauti, mes, šeimos gydytojai, turėtume gydyti ir skirti BZD", – J.Kalibato mintims antrino A.Proscevičienė.

Kiek įmanoma trumpiau

Kaip dabartinė SAM vadovybė vertina buvusio sveikatos apsaugos ministro pasirašytąsias BZD skyrimo metodines rekomendacijas šeimos gydytojams ir gydytojams specialistams (ne psichiatrams)? Dabartinio sveikatos apsaugos ministro Arūno Dulkio atstovės spaudai Aistės Šukstos paprašėme pateikti dabartinės ministerijos vadovybės poziciją šių rekomendacijų atžvilgiu, taip pat klausėme, ar nesiruošiama jų keisti.

Ministerijos vadovybės pozicijos šiuo klausimu nesulaukėme – gavome ministerijos specialistų atsakymus. Juose pabrėžiama, kad net BZD charakteristikų santraukose nurodoma, jog šiais vaistais gydyti reikia kiek įmanoma trumpiau ir būtina reguliariai vertinti paciento būklę. Atsižvelgiant į tai, esą buvo rengiamos ir minėtos metodinės rekomendacijos.

"Metodinių rekomendacijų paskirtis – užtikrinti racionalų BZD vartojimą, reglamentuojant šių vaistų skyrimą (...), pateiktos praktinės BZD nutraukimo schemos. Metodinės rekomendacijos (...) iš esmės prisideda prie racionalaus psichotropinių vaistų vartojimo Lietuvoje. Manome, kad kaip tik metodinės rekomendacijos sudaro sąlygas gydytojams pasirinkti tinkamiausią gydymą, leidžiantį laipsniškai sumažinti psichotropinių vaistų vartojimą asmenims, kurie piktnaudžiavo šiais vaistais (vartojo ne pagal indikacijas, neteisėtai įsigydavo pagal popierinius receptus)", – rašoma A.Šukstos atsiųstuose atsakymuose.

Juose taip pat teigiama, kad, siekiant kuo plačiau supažindinti gydytojus su metodinėmis rekomendacijomis, šiuo metu vykdomi šeimos gydytojų mokymai, skiriant dėmesį į metodinių rekomendacijų ir BZD skyrimo bei vartojimo mažinimo ypatumų pristatymą, nerimo ir depresijos diagnostikos ir gydymo ypatumams. SAM duomenimis, pernai minėtuose mokymuose dalyvavo 600 šeimos gydytojų, šiemet planuojama apmokyti dar tiek pat.

Skatina racionalų vartojimą

Kaip ministerija vertina tai, kad dabar BZD, tokių kaip leksotanilis ar ksanaksas, pas psichiatrą turi eiti ir nemigos kankinami senjorai, ir pokovidinės nemigos kamuojami jauni žmonės, ir pacientai po infarkto ar insulto, nes šeimos gydytojai jų nebeišrašo? Į šį klausimą SAM specialistai atsakė: "BZD skyrimo tvarka iš esmės nesikeitė (kaip ir minėta, jie turi būti skiriami vadovaujantis diagnostikos ir gydymo tvarkos aprašais bei diagnostikos ir gydymo protokolais, atsižvelgiant į vaistinio preparato charakteristikų santrauką), tačiau, siekiant skatinti racionalų BZD vartojimą (padėti nutraukti ilgalaikį BZD vartojimą ir pan.), papildomai buvo parengtos metodinės rekomendacijos. Nuostata, kad gydytojai gali skirti vaistus pagal kompetenciją taip pat nėra nauja."

SAM specialistų teigimu, jei gydytojo medicinos normoje numatyta teisė gydyti nerimą, įtampą ir kitus su nerimo sindromu susijusius somatinius ar psichikos sutrikimus, jis turi teisę skirti minimus vaistinius preparatus. "Šeimos gydytojo medicinos normoje (...) numatyta kompetencija gebėti įtarti, diferencijuoti, diagnozuoti ir gydyti, be kita ko, užmigimo sutrikimus ir neorganinę nemigą, fobinius ir kitus nerimo sutrikimus, suaugusiųjų lengvus ir vidutinio sunkumo depresinius sutrikimus, psichikos ir elgesio sutrikimus vartojant psichoaktyviąsias medžiagas, žalingą jų vartojimą, prireikus pasitelkiant kitus asmens sveikatos priežiūros specialistus. Atsižvelgiant į tai, nematome teisinių trikdžių šeimos gydytojams skirti minėtus vaistinius preparatus. Tačiau, šeimos gydytojas dėl tinkamesnio gydymo visada gali pasitelkti ir kitus asmens sveikatos priežiūros specialistus (pvz., psichiatrus)", – rašoma redakcijai atsiųstuose atsakymuose.

Kadangi minėtose metodinėse rekomendacijose šeimos gydytojams nerekomenduojama BZD pirmą kartą skirti vyresniems nei 65 metų asmenims, SAM atstovų paklausėme, kokius vaistus vietoje BZD šeimos gydytojas turėtų išrašyti nemigos kankinamam vyresnio amžiaus žmogui?

"BZD turi būti skiriami kuo trumpesnį laiką. Šeimos gydytojas kiekvieną atvejį turi įvertinti individualiai (ne tik amžių, bet ir gretutines ligas, gyvensenos būdą ir pan.) ir, tik visa tai įvertinęs, pasirinkti racionaliausią gydymą", – rašė SAM specialistai.

Gydo labai trumpai

A.Šukstos atsiųstuose atsakymuose SAM atstovai neigė, kad metodinėmis rekomendacijomis buvo iki minimumo sumažinta galimybė šeimos gydytojams skirti BZD ir taip užtikrintas pacientų srautas pas psichiatrus. Atsakymuose teigiama, kad metodinės rekomendacijos yra tik priemonė šeimos gydytojams racionaliai skirti BZD.

Pasiteiravus, koks bus ministerijos atsakymas į LBPGA raginimą atšaukti A.Verygos įsakymą, įteisinantį BZD skyrimo metodines rekomendacijas, SAM specialistai atsakė: "Manome, kad metodinės rekomendacijos neapriboja šeimos gydytojų galimybių išrašyti BZD, jei paciento būklė atitinka vaisto terapines indikacijas, skiriama pagal vaisto charakteristikoje nurodytus vartojimo terminus. Ir net ir nerekomenduotinais skirti BZD atvejais, kai nauda didesnė už galimą žalą, BZD pirmą kartą skirti galima. Dėl ilgalaikio vartojimo, irgi yra išskirtos grupės ilgalaikių vartotojų, tarp jų ir vyresni nei 65 metų amžiaus asmenys, kuriems galima tęsti vaistų skyrimą ilgą laiką."

Minėtose rekomendacijose yra nuostata, kad gydantis gydytojas gali tęsti ilgalaikį BZD vartojimą esamomis dozėmis ir dažnumu, esant ilgalaikiam BZD vartojimui senyvo amžiaus asmenims (65 metų ir vyresniems), taip pat jei pacientas vartoja BZD dešimt metų ar ilgiau stabiliai, ne didesne nei vidutine terapine doze ir nesutinka sumažinti ar nutraukti BZD vartojimo. Tačiau BZD skyrimas pirmą kartą smarkiai apribotas minėtose rekomendacijose įtvirtinant nuostatą, kad BZD skirti pirmą kartą nerekomenduojama 65 metų ir vyresnio amžius asmenims, išskyrus nerimo ir trumpalaikio nemigos gydymo atvejais. Tokiais atvejais BZD šeimos gydytojas gali išrašyti BZD iki dvylikos savaičių nerimo sutrikimams gydyti ir iki keturių savaičių trumpalaikiam nemigos gydymui. Tačiau, šeimos gydytojų teigimu, per tiek laiko nei nerimas, nei nemiga paprastai nedingsta.