Ligos sukeliama žala
JAV statistika rodo, kad šioje šalyje esama apie 2,7 mln. žmonių, kenčiančių nuo aritmijos, nuo jos vienokios ar kitokios formos, o šios patologijos paplitimas globaliu mastu – sunkiai įvardijamas skaičiais. Šis ritmo sutrikimas tiesiogiai žmogaus gyvybei negrasina, bet rūpesčių sukelia labai daug tiek pacientams, tiek ir medikams, o ir visai sveikatos apsaugos sistemai. Visos valstybės konstatuoja, kad aritmija begėdiškai pasiglemžia milžiniškus resursus, reikalingus pacientų ambulatoriniam ir stacionariam gydymui. Įvykus sunkioms ir pavojingoms tromboembolinio pobūdžio komplikacijoms, kaip insultui, miokardo infarktui, galūnių ar žarnyno arterijų trombozei, apakimui ir t. t., pacientus tenka hospitalizuoti. Dargi pakartotinai ir netgi keletą kartų. Be to, jiems privalu praeiti ilgai trunkančią reabilitaciją, kuri taip pat nusineša begales lėšų. O kur dar artimųjų laiko, rūpesčių ir emocinių sunkumų kaina? Ligonių gyvenimas trumpinamas ir tiesiogine, ir perkeltine prasme. Visa tai daugeliui jokia naujiena, gal net neverta konstatuoti žinomų tiesų. Tačiau, turint omenyje faktą, kad kasdien tokių pacientų gretas papildo vis nauji, kalbėti apie tai yra prasmės. Be to, nors ir lėtai, bet po truputį aritmijos gydymo kokybė gerėja, o kartais net šuoliais. Apie tokį šuolį, gal šuoliuką, čia ir bus kalbama.
Aktualu ir dirbantiems
Atkreiptinas dėmesys, kad medijose dažniausiai yra publikuojami straipsniai apie prieširdžių aritmiją, kurią išprovokuoja su amžiumi susiję arterinių kraujagyslių pokyčiai. Vadinasi, įtrauktis siejama ne tik su pensinio, bet ir su brandesnio darbingo amžiaus populiacija. Taigi čia dėstomos mintys bus būtent apie tai – apie sunkokai pasiduodančią terapiniam poveikiui aritmiją, apie mūsų visų norą radikaliai panaikinti aritmiją, atkurti normalų ritmą ir jį stabilizuoti. Beje, neliesime medikamentinio gydymo, nors jis bendrame terapiniame krepšelyje teikia be galo daug naudos, mat straipsnio specifika varžo galimybes plėstis. Neaptarsime ir elektrošoko, be kurio tam tikrais atvejais neįmanoma sutramdyti nekenčiamo prieširdžių virpėjimo, tegul ir laikinai. Elektrošokas, beje, tėra galimybė arba mėginimas, negarantuojantis sėkmės, ypač, kai aritmija jau turi ilgą, daugiametę recidyvavimo istoriją. Taigi mums privalu susiaurinti aprėptį, apsiribojant stabtelėjimu prie invazinių kovos su aritmija metodų, beje, koncentruojantis į neseniai, vos prieš porą metų JAV maisto ir vaistų administracijos aprobuoto, oficialiai pripažinto naujo metodo diegimo į klinikinę praktiką ir pirmuosius rezultatus.
Kitaip: pulsinio lauko abliacijos techninės sistemos dalis – į prieširdžius įvedamas kateteris; per šią abliaciją širdies audinys yra veikiamas pasitelkiant elektros lauką, o ne terminės energijos šaltinius, kaip radiodažnio abliacijos arba krioabliacijos metu. / dicardiology.com nuotr.
Inovacinė žinutė
Neseniai blykstelėjo šiokia tokia naujiena, o kartu ir viltis, mat aritmijos agresyvaus gydymo arsenalo sąrašą papildė dar vienas būdas – vadinamas pulsinio elektros lauko abliacinė technologija (angl. pulsed field ablation). Metodo pionierinio diegimo garbė atiteko Niujorko Mount Sinai ligoninės kardiologinės tarnybos direktoriui, porfesoriui Viveko Reddy. Naujovės startą tuomet – 2022 m. – lydėjo optimizmo kupinas pranešimas: „Pulsuojančio lauko abliacija pristato potencialų paradigmos (prielaidų) pokytį ilgoje prieširdžių virpėjimo gydymo istorijoje. Šis metodas nusako atsiradusią galimybę fiziškai pristatyti audinius tausojančią energiją į reikiamą vietą, panaudojant trumpus aukšto intensyvumo elektros lauko impulsus, neturinčius terminio, deginančio poveikio“. Šią jaudinančią žinią kardiologijos pasaulis priėmė su didžiuliu entuziazmu, laukiant inovacinio proveržio. Naujovė įvardyta kaip naujos kartos terapinio gydymo sistema, potencialiai sukelsianti strateginį posūkį nelygioje kovoje su prieširdžių virpėjimu. Išties, tai džiuginanti metodo charakteristika, o jo pristatymas – avansu daug žadantis visai žmonijai.
Vis tik, nepamirštant ilgos, slegiančios ir nelengvos kovos su aritmija epopėjos, manytina, kad su perdėtu optimizmu reikėtų elgtis santūriau, pirmiausia, turint omenyje ne tik pernelyg trumpą, vos 2 metų naujovės klinikinę patirtį, bet ir išeminę, fibrodegeneracinę aritmijos prigimtį, kuri nelinkusi geruoju pasiduoti įvairioms terapijoms. Ji nelinkusi atsitraukti, jos aritmogeninis substratas nelinkęs atsisakyti fibrodegeneracinio, tegul ir labai lėto, metų metus trunkančio, kurso.
Detaliau apie naujovę
Pulsinio lauko abliacijos techninė sistema susideda iš specialaus abliacinio elektrodo, angliškai vadinamo „Pentaspline pulsed-field ablation catheter“, transveniškai įvedamo į prieširdžius. Pentaspline yra sunkiai į lietuvių kalbą verčiamas žodis, tad tenka imtis platesnio paaiškinimo.
Specialaus kateterio intrakardinė dalis, įvedus ją į prieširdinę ertmę, išsiskečia ir įgauna ovalaus krepšelio formą. Pastarojo išgaubti penki elastingi, plonyčiai strypeliai, turintys 122 miniatiūrinius auksinius žiedinius elektrodus, priglunda prie prieširdžių sienelės ar plaučių venų žiočių audinių. Taip identifikuojami tiksliniai taškai, kurie įtariami esantys atsakingi už aritmijos sukėlimą ir jos palaikymą. Selektyvios zonos yra paveikiamos minėtais impulsais, suprantama, prie kateterio prijungus išorinį energijos šaltinį, generuojantį aukšto voltažo, mikrosekundžių trukmės elektros lauko impulsus, kurie, nusitaikę į atitinkamas prieširdžių ar plaučių venų paribes, paveikia ląstelių membranas ir gilesnes struktūras, sukeldami miocitų (raumens ląstelių) membranų mikropakenkimus (elektroporaciją) ir jų žūtį.
Šis metodas nusako atsiradusią galimybę fiziškai pristatyti audinius tausojančią energiją į reikiamą vietą, panaudojant elektros lauko impulsus, neturinčius terminio, deginančio poveikio.
Iš esmės tai destrukcinis veiksmas, bet kitoks, jei lyginsime su jau seniai klinikoje naudojamais terminio poveikio metodais, tokiais kaip radiodažnuminės energijos, lazero ar krio (šalčio) aplikatoriais; ši agresyvios destrukcijos technologija praktikoje taikoma jau keletą dešimtmečių, todėl įgijo tradicinės arba terminės abliacijos pavadinimą. Terminiai energijos šaltiniai, be savo teigiamų savybių, turi ir neigiamų, sakytum, pernelyg agresyvaus poveikio savybių, nors tas poveikis visuomet yra dozuojamas ir kontroliuojamas. Svarbu akcentuoti, kad kardiologai, tiksliau jų kolegos gydytojai elektrofiziologai, naudodami šiuos tradicinės abliacijos metodus, įprastai patiria nemažai streso, rizikuodami išprovokuoti rimtų, nors ir retai pasitaikančių komplikacijų, tokių kaip diafragmos nervo (lot. n. phrenicus) paralyžiaus, dėl to stipriai nukenčia paciento kvėpavimo funkcija, arba stemplės ir prieširdžio sienelių pažeidimo, lydimo fistulės (atviros jungties) susiformavimo, kas dažniausiai baigiasi fatališkai. Tokia komunikacija atsiranda ir dėl pernelyg energingo kaitinimo, ir dėl stemplės ir prieširdžių sienelės anatominio artumo. Klinicistas ir tyrėjas S. Kapa terminę abliaciją yra pavadinęs mirtiną riziką keliančia metodologija.
Betgi mus domina neterminė, audinių nedeginanti abliacija, kurią sunkoka pavadinti agresyvia, nors ir savo aukštos energijos pliūpsniais ji destruktyviai paveikia aritmiją provokuojančią terpę.
Pradinė patirtis
Pulsinio lauko abliacijos technologijos sukūrimas pareikalavo 18 metų intensyvaus darbo. Vos tik šis metodas buvo pripažintas, gana greitai ėmė kauptis klinikiniai duomenys ir patirtis. O patirtis – gana kukli, vos 2 metai, tačiau nepaisant to, jau atlikta daug tarpklinikinių, tarpinstitucinių studijų, kurias verta paminėti: PULSED-AF, MANIFEST, EUPORIA, ADVENT ir kt.
Nors Meyo klinika (Ročesteris, JAV) naują metodą ėmė taikyti visiškai neseniai, tik nuo šių metų vasario, tačiau jau viešai pristatė savo pirmųjų 53 pacientų gydymo rezultatus. Klinika referavo, kad naujovė preliminariai pasiteisino ir turi nemažai privalumų prieš termines abliacijas: saugesnė procedūra, trumpesnė intervencijos trukmė, patikima gretimų audinių apsauga, dėl ko minimizuojamos rizikos, geresni rezultatai, nereikia bendrojo nuskausminimo, pakanka lengvos sedacijos, t. y. lengvo sąmonės prislopinimo intraveniniais medikamentais. Klinikos nuomone, neterminis abliacinis metodas yra ne tik saugus, bet ir veiksmingas, todėl jo įdiegimą pavadino nauju kelrodžiu klinikinėje elektrofiziologijoje, su kuria siejami pacientų lūkesčiai.
Moksliniuose pranešimuose nagrinėjamo metodo efektyvumas, rizikos ir komplikacijos yra lyginami su aritmijos substrato tradicinio, terminio poveikio rezultatais. Natūralu, kad invaziniai metodai yra lyginami tarpusavyje, kas leidžia išryškinti jų privalumus arba trūkumus. A. Metzneris su kolegomis diplomatiškai tvirtina, kad pulsinio lauko impulsų poveikis savo efektyvumu nenusileidžia kitiems agresyvumu pasižymintiems būdams. Išties, aritmijos atkryčių skaičiai labai panašūs, siekia 25–30–33 proc., pabrėžiant, kad intervencines procedūras, tiek termines, tiek netermines, kartais tenka kartoti.
Bene reprezentatyviausia ir šviežiausia MANIFEST-17 K multicentrinė studija, aprėpusi ir apibendrinusi 116 kardiologinių centrų su 17,6 tūkst. nauju metodu gydytų ligonių rezultatus, skelbia, kad nepasitaikė nė vieno stemplės pažeidimo ar ilgalaikio diafragmos nervo funkcijos sutrikdymo atvejo nei plaučių venų stenozės atvejų (D. Schaack, B. Schmidt ir kt.). Vis tik neseniai pranešta apie vieną gyvybei pavojingą stemplės ir prieširdžių sienelių pažeidimo atvejį ir vieną perikardo (širdiplėvės) tamponados (kai į širdiplėvės ertmę išsiliejęs kraujas trikdo širdies mechaninį darbą, – red. past.) atvejį, kartu užsimenant apie naujos technologijos tobulinimo reikalingumą.
Sunkių komplikacijų nefiksuota
Studija „FARA-Freedom“, kuri buvo atlikta 6 Europos valstybėse, 13 jų centrų, nusipelno dėmesio ir laikytina gana autoritetinga. Joje buvo apibendrinti 180 gydytų pacientų duomenys. Pažymima, kad 11 jų prireikė pakartotinės procedūros dėl aritmijos atkryčių, 8 be plautinių venų žiočių apdorojimo pulsiniu lauku dar kartu teko paveikti ir kitas prieširdžių sienelių zonas. Bene svarbiausia tai, kad nepasitaikė sunkių komplikacijų, tokių kaip plaučių venų susiaurėjimo (stenozių), inkstų pakenkimo ir gyvybei pavojingos jungties tarp prieširdžio ir stemplės atsiradimo. Po vieną atvejį pasitaikė perikardo tamponada ir diafragmos nervo praeinančio (tranzitorinio) pobūdžio paralyžius.
Kiti autoriai (P. Gardziejczyk ir kolegos) taip pat pastebi, kad naujasis būdas nesukelia plaučių venų susiaurėjimo, ko negalima pasakyti apie terminės energijos intervencijas. Vadinasi, procedūros saugumo požiūriu naujasis metodas nusipelno palankaus vertinimo.
Naujovė turi nemažai privalumų prieš termines abliacijas: saugesnė procedūra, trumpesnė intervencijos trukmė, patikima gretimų audinių apsauga, dėl ko minimizuojamos rizikos, nereikia bendrojo nuskausminimo.
Visumoje pradinės patirties rezultatai vertintini pozityviai, nors kai kurie autoriai yra linkę daryti pauzę tam, kad maksimaliai objektyvizuotų rezultatus, kad būtų išsamiai išnalizuoti visi naujos technologijos klinikiniai ir techniniai aspektai. Atrodo, dar praverstų pulsinio lauko impulsų energijos kalibruotės. Didesnė klinikinė patirtis ateityje leis susidaryti aiškesnį vaizdą ir tvirtesnę nuomonę apie neterminės abliacijos tikrąją naudą. Tačiau jau dabar darosi daugiau ar mažiau akivaizdu, kad inovatyvi technologija fizikiniu požiūriu yra logiška, racionali, patraukli ir, tikėkimės, perspektyvi, todėl priskirtina prie kardiologijos laimėjimų.
Finaliniai akcentai
Nepaisant kasdienės kovos su įkyriąja aritmija, pripažinkime – kova nėra beviltiška, nesame beginkliai, turime didžiulį arsenalą pačių įvairiausių priemonių, kurias suskirstykime į tris grupes: 1) daugybė medikamentų, skirtų ne tik aritmijos prevencijai, palaikyti normalų (sinusinį) ritmą, bet ir kardiologinę situaciją švelninančių, ypač kai aritmija įsisenėja, kai atsiranda širdies veiklos nepakankamumas; paminėtinas kordaronas, beta blokatoriai, kalcio antagonistai, diuretikai, t. y. šlapimą varantys, kraujo krešumą mažinantys ir kita gausi medikamentinė įvairovė; 2) elektrinio stimuliavimo metodas, pvz., implantuojant elektrostimuliatorių, jei širdies ritmas kritiškai suretėja, arba defibriliacija, kai norima pašalinti netoleruojamą aritmijos manifestavimą; 3) pagaliau čia, šiame straipsnyje, aptartos intrakardinių abliacinių technologijos, kurių sąrašas jau pailgėjo ir turime galimybę jas taikyti pasirinktinai pagal įvairius kriterijus.
Taigi lieka tik tobulinti turimą poveikio arsenalą, tegul ir nesitikint, kad aritmija kažkada bus nugalėta. Reikia suprasti, kad dėl laiko tėkmėje lėtai besiformuojančio aritmogeninio substrato, pastarasis niekaip negali būti pašalintas ar kitaip įveiktas, bet tik, geriausiu atveju, gali būti pristabdytas jo progresavimo tempas, siekiant kiek įmanoma labiau atitolinti aritmijos nulemiamus neigiamus padarinius.
Kyla klausimas, ar prieširdžių virpėjimas kada nors bus įveiktas, ar bus surastas jo radikalaus eliminavimo būdas? Ko gero, ne, nes jo įnoringa prigimtis – nepaisant etiologijos – yra, sakytum, gana specifinė. Aritmija, jau kartą užsivedusi, ji pati, pats ritmo sutrikimas – sumišęs su išeminiu, uždegiminiu, su vožtuvinių ydų buvimu ar kokiu nors kitu kardiomiopatiniu veiksniu – įsivelia į jos pačios lėtinio progresavimo mechanizmą, daugiausia sietiną su fibrodegeneraciniais viso sudėtingo proceso pakitimais, galų gale nuvedančiais iki širdies veiklos ar net pulmokardialinio nepakankamumo. Betgi šiandienė moderni kardiologija, kaip jau minėta, turi daug priemonių nepalankiam procesui suvaldyti, ženkliai nuvilkinti nepageidaujamų simptomų įsiviešpatavimą, efektyviai sušvelninti širdies nepakankamumo keliamą diskomfortą. O tai jau labai daug. Vaizdžiai kalbant, nors aritmija iš esmės nėra radikaliai pagydoma, nors ji, deja, neretai pasiunčia insultą – dažniausiai nedrausmingiems arba pamirštantiems reguliariai vartoti antikrešuminius vaistus – tačiau jos neįmanoma priskirti nepagydomų ligų ar būsenų kategorijai. Ji, tiesiog, efektyviai (!) apgydoma, suteikiant ligoniams galimybę gyventi ramų, be fizinių ekscesų gyvenimą.
Naujausi komentarai