Medikė: neskubėkime smerkti savo naujagimius žudančių motinų

Ji ragina ne smerkti savo vaikus žudančias moteris, o dėti didesnes pastangas atpažinti nėščiųjų ir pogimdyvinę depresiją. Interviu su profesore – ne tik apie nelaukiamus, bet ir apie labai laukiamus vaikelius. Apie didįjį gimimo stebuklą, medicinos pasiekimus padedant šeimoms susilaukti mažylių, šiuolaikinės medicinos galimybes gydyti gimdoje besivystantį vaisių.

– Dar visai neseniai šventėme Kalėdas, o tuo pačiu ir gimimo stebuklą. Jūsų akimis, ar šiame technologijų amžiuje kūdikio gimimas lieka didžiausias stebuklas?

– Technologijos atlieka visai kitas funkcijas, o gimimas be konkurencijos išlieka didžiausiu stebuklu. Manau, taip bus, kol gyvuos žmonija. Visos klinikinės praktikos metu tai būdavo didžiausias stebuklas mamoms, taip pat ir mums, medikams, o kai mūsų gimdymo stacionaras atsivėrė tėčiams ir kitiems artimiems asmenims, kurie gali stebėti gimdymą – tai yra stebuklas visiems iki labai gilaus susijaudinimo.

– Vis dėlto vis sukrečia žiaurios istorijos, kai nepageidaujamus naujagimius mamos palieka mirti gatvėje ar dar baisesnėje aplinkoje. Štai prieš Kalėdas sukrėtė istorija apie prie konteinerio paliktą naujagimį. Neseniai Kaune buvo teisiama savo naujagimį lauko tualeto duobėje mirti palikusi moteris.

– Šie įvykiai byloja apie tai, kad mes dar negebame nustatyti, įvertinti tos moters, kuri yra tokiame didžiuliame strese, didžiulėje baimėje, dėl kurių ji rezga tokius visiškai neracionalius planus – pagimdyti ir palikti sušalti. O vis dėlto mes turėtume gebėti. Reiškia, mūsų akušeriams, akušeriams ginekologams trūksta gebėjimo atpažinti rizikoje atsidūrusią moterį. Kitas dalykas, matyt, nepakanka ir visuomenės švietimo. Juk galima tą kūdikėlį šiltai, ramiai pagimdyti ir nunešti jį į gyvybės langelį, kur tą vaiką tikrai priglobs, suteiks pagalbą. Mes kaip visuomenė – tiek medicininė, tiek bendrąja prasme – dar nemokame nustatyti nėščiosios ir pogimdyvinės depresijos, kuri kartais būna labai gili, ir nemokame padėti tokiais atvejais. Nes tai yra liga – depresija. Vieni žmonės nusižudo, o kiti… Kartais depresija taip pažeidžia motinystės instinktą, kad tokia moteris kažkur slapta pagimdo ir palieka tą vaikelį mirti.

– Visuomenė tokias moteris skuba pasmerkti, tačiau jūs jų nesmerkiate?

– Visiškai ne. Kažkas tokiai moteriai turi būti labai blogai, kad ji taip elgiasi. Mes kaip visuomenė ir kaip medikai turime bandyti įžvelgti žymiai gilesnes tokio elgesio priežastis. Pasmerkti labai paprasta. Pasmerkiame ir daugiau nieko nedarome, nes ta moteris – tokia netikusi, tokia degradavusi, ir nieko čia nepadarysi. Tačiau padaryti galima. Jei iš tiesų ieškotume tokio elgesio priežasčių, laiku diagnozuotume depresijas, manau, savo naujagimius paliekančių mirti motinų būtų daug mažiau.

Ypač mes, medikų bendruomenės nariai, turėtume sau prisiimti tą kaltę, kad negebame diagnozuoti nėščiosios ir pogimdyvinės depresijos, kaip ir negebame įtikinti moterų, kad alkoholio vartojimas nėštumo metu žaloja vaikelį. Kaip ir su rūkymu nėštumo metu – nėščiųjų rūkymas gali lemti ir priešlaikinį gimdymą, ir vaisiaus atsilikimą. Tačiau net pas mus stacionare gydomos kai kurios nėščiosios vis tiek bėga parūkyti. Turime galvoti apie rimtas profilaktikos, prevencijos programas. Skandinavijos šalyse, jei nustatoma, kad moteris rūko arba vartoja daugiau alkoholio, su ja nėštumo metu dirba ne tik gydytojai, bet ir psichologai – jai bandoma padėti. Nėštumo laikotarpis tuo palankus sveikatos sistemos požiūriu, kad didžioji dalis moterų, net tų, kurių niekada nepamatysi poliklinikoje ar gydymo įstaigoje, jo metu vis tiek apsilanko pas gydytojus – bent jau tam, kad gautų nedarbingumo lapelį ar panašiai. Ir tokiais jų kontaktais su sveikatos sistema reikia spėti pasinaudoti. Taigi, turime trumpą laiką ne tik įvertinti situaciją, bet ir šviesti. Šioje srityje mūsų laukia dideli darbai, ypač – akušerių. Kuo jos bus savarankiškesnės, mokės taip dirbti ir dirbs, tuo bus geresni rezultatai. O psichologai, psichiatrai galėtų padėti galbūt kraštutiniais atvejais. Tačiau mes – medikai, akušerės – turėtume mokėti ne tik pamatuoti spaudimą, gimdos dugną, atlikti tyrimus, bet ir atpažinti depresiją. Surasti, atpažinti problemines būsimąsias mamas mums vis dar sekasi sunkiai. O turėtume tai daryti, nes ir tos mamos, ir jų vaikeliai yra svarbūs – jie yra mūsų visuomenės nariai. Juk žmogaus gyvenimo pradžia programuoja visą tolesnį žmogaus gyvenimą – tai įrodyta. Ir visos tos ligos, kartais sukeltos nėštumo, jos programuoja žmogaus gyvenimą.

– Dalis moterų sąmoningai pasirenka gimdymą namuose. Teigiama, kad taip ir mama, ir vaikelis patiria mažiau streso. O koks jūsų požiūris į gimdymą namuose?

– Aš ir visa Klinikų bendruomenė iš vienos pusės labai skatiname moteris gimdyti gydymo įstaigoje ir dedame labai daug pastangų, kad gimdymas stacionare būtų sukeliantis kuo mažiau streso. Juk bene visuose stacionaruose ir pamokėlės rengiamos, ir moterys iš anksto gali ateiti apžiūrėti stacionarus, ir rinktis kur joms patinka veidai, aplinka. Žinoma, mes nesame tobuli, tačiau stengiamės kiek galėdami tenkinti moters norus. Ir kiek galėdami mokomės, kad tas įprastinis gimdymas, kai moteris gimdo gulėdama ant nugaros, nėra geriausias variantas. Tai yra geriausias variantas mums, medikams – taip mums patogiausia. Šis variantas ir atsirado tada, kai vyrai gydytojai pradėjo priimti gimdymus. Tačiau ir pas mus dabar moterys gali pasirinkti gimdymo pozą, jos gali atsivesti ir artimą žmogų, kuris per gimdymą būtų šalia. Tai gali būti sutuoktinis, gyvenimo draugas, mama, sesuo ar geriausia draugė. Kitas dalykas, moterys, kurioms vis tiek gimdyti nedrąsu, gali atsivesti ir savo dulas (gimdyvės padėjėjas – red.past.). Taip, mūsų priimamuose gimdymuose kartais dalyvauja ir jos. Jos yra pasiruošusios, daug žino, jos – tarsi gimdyvių advokatės. Jų tikslas – ne oponuoti medicinos personalui, bet kartu su juo ir su gimdyve dalyvauti gimdyme.

Namuose renkasi gimdyti dažniausiai labai apsiskaičiusios, pasiruošusios, savimi pasitikinčios moterys. Yra paruošta visa teisinė bazė, kurioje numatyta net tai, kad, jei akušerė pas moterį nuvažiuoja jau prasidėjus gimdymui, informuoja greitąją, ir greitoji dirba vadinamuoju parengties režimu – kad skubiu atveju pas tokią gimdyvę atvažiuotų 3 min greičiau nei paprastai.

Dabar problema yra ta, kad neatsiranda akušerių, kurios registruotų savo įmonę, kuri būtų afiliuota prie kažkurios gydymo įstaigos ir priimtų gimdymus namuose.

Pasak R.Nadišauskienės (centre), laiko klausimas, kada Lietuvoje, kaip ir Didžiojoje Britanijoje bei Skandinavijoje, po pagalbinio apvaisinimo į moters gimdą bus įsodinamas tik vienas, o ne du ar trys embrionai.

– Ar taip yra dėl to, kad keli gimdymo namuose atvejai baigėsi nelaimingai?

– Manau, gydymo įstaigose dirbančios patyrusios akušerės yra mačiusios tiek visko, ir normalių gimdymų, ir komplikuotų, kad jos tiesiog nenori papildomo streso, kaip priimti gimdymus namuose. Vis dėlto aš manau, kad auga nauja akušerių karta, kurioje atsiras ir tokių, kurios norės priimti gimdymus namuose. Tačiau tam reikia steigti įmonę ir dirbti taip, kad ji funkcionuotų. Ar tikrai bus namie pasiryžusių gimdyti moterų, kad pavyktų užtikrinti pilną krūvį darbuotojams? Tai kol kas neatsakytas klausimas. Nes įstatyminė bazė leidžia priimti gimdymus namuose. Slaugos praktikos ir akušerijos praktikos įstatymo pataisose yra sudėti maksimaliai saugumą tokiomis sąlygomis garantuojantys saugikliai. Ruošiant šį įstatymą, buvo bendradarbiauta su Nacionaliniu aktyvių mamų sambūriu.

Lietuva gimdymų priėmimo srityje yra pasiekusi labai daug – nėščiųjų, gimdyvių ir kūdikių mirtingumo rodikliai pas mus yra labai žemi. Tai yra bene vieninteliai mūsų medicinos sistemoje europinio lygio rodikliai. Kitose medicinos sistemos srityse dar reikia pasitempti, kad pasiektume ES rodiklius. Tačiau taip yra ne dėl to, kad šioje srityje dirba geriausi gydytojai, o dėl to, kad yra sukurta nuo 1992 m. veikianti sistema. Pagal ją gimdymai iki 34 nėštumo savaičių priimami ligoninėse, kuriose yra naujagimių intensyviosios terapijos skyriai, tai – Kauno klinikos ir Santaros klinikos Vilniuje. Ši sistema gerai funkcionuoja, ir mes tiesiog negalime sakyti moterims: gimdykite namuose.

– Kaip vaiko vystymuisi gimdoje ir gimimui šiais laikais gali padėti medicina? Koks čia jėgų santykis: ar daugeliu atvejų vaisius išnešiojamas ir kūdikis gimsta natūraliai, ar vis dėlto padedant medicinai?

– Didžioji dalis nėštumų nebūna komplikuoti – jie yra normos ribose. Tokie yra apie 80 proc. nėštumų, ir ši statistika stipriai nesikeičia. Tiesa, dabar kartais dėl medicininio įsikišimo nėštumas nuklysta nuo normos. Todėl labai svarbu medicinai, medikams nesikišti be reikalo, tik stebėti nėščiąją ir vaisių. Ir čia labai svarbus akušerių vaidmuo, nes jos pagal įstatymus gali prižiūrėti normalų nėštumą ir normalų gimdymą.

Vystantis medicinai moterys, kurios anksčiau, prieš kelis dešimtmečius, nepastodavo – tarkime, sergančios cukriniu diabetu arba nevaisingos moterys – dabar dažnai pastoja. Jei cukriniu diabetu serganti nėščioji nuo pat pradžių gerai prižiūrima akušerių ginekologų ir endokrinologų komandos, gimsta sveikas naujagimis ir mamos sveikata nuo nėštumo nenukenčia. Tačiau priežiūra yra labai svarbi, nes neprižiūrint cukriniu diabetu sergančių moterų nėštumas gali greitai pasibaigti persileidimu ar priešlaikiniu gimdymu, nesureguliuotas cukraus kiekis gali sukelti vaisiaus anomalijas. Tai išsekina vaisiaus kasą ir gimsta žmogutis, kuris labai greitai sirgs cukriniu diabetu. Taigi, tai yra meistrystė ir komandinio darbo rezultatas, kad perinatalinis mirtingumas yra toks pats tiek cukriniu diabetu sergančių nėščiųjų grupėje, tiek sveikų nėščiųjų grupėje. Tai yra didelis medicinos pasiekimas.

Kita problema – nėščiųjų širdies ligos. Daugelio šių dienų mamų širdies ligos, ydos pagydomos vaikystėje. Mes jau nebematome tiek širdies reumato atvejų. Tačiau, kai šios problemos pasitaiko, kartu su kardiologais, kardiochirurgais mes mokame jas išspręsti.

Kalbant apie vaisiaus širdies ligas, jų patikra atliekama pirmajame ir antrajame nėštumo trimestruose. Jau tuo metu ieškoma galimų anomalijų, kad mes jas prognozuotume, galėtume pasiruošti ir gydyti tuos vaikučius, kurie turi ar širdies ydą, ar smegenų, nervinio vamzdelio, jungiančio galvos ir nugaros smegenis, problemą. Labai svarbu, kad tai būtų nustatyta per nėštumą, kad tokia moteris gimdytų tretinio lygio gydymo įstaigoje, kur jai ir kūdikiui būtų suteikta visapusiška pagalba: kardiochirurgų, kardiologų, neurochirurgų, vaikų chirurgų.

Skandinavijos šalyse, jei nustatoma, kad moteris rūko arba vartoja daugiau alkoholio, su ja nėštumo metu dirba ne tik gydytojai, bet ir psichologai – jai bandoma padėti.

– Tokiais atvejais naujagimis keliauja tiesiai į operacinę?

– Yra ir kitų atvejų, kai chirurgų pagalbos tik gimusiam vaikeliui prireikia labai greitai. Pavyzdžiui, nesuaugęs vaisiaus pilvelis, ir jo žarnytės, kepenys yra išorėje. Tada moteris negali gimdyti eilinėje ligoninėje, nes tiesiai iš gimdymo palatos vaikelis keliauja į operacinę. Tokiems atvejams iš anksto turime būti pasiruošę ir mes, medikai, ir tėvai.

Yra ir tokios amžinos nėštumo patologijos, kaip preeklampsija (būklė, kuriai būdingas aukštas arterinis kraujospūdis, pabrinkimai ir baltymas šlapime – red.past.) ir eklampsija (nėštumo, gimdymo metu ar iš karto po gimdymo atsiradę viso kūno traukuliai – red.past.). Tai užsimezga pačioje nėštumo pradžioje, o pasireiškia antroje nėštumo pusėje. Tada mes privalome stebėti ir įvertinti. Dėl eklampsijos gali ir kraujas išsilieti į smegenis. Tai yra didžiosios grėsmės mamai. Mes turime tai žinoti ir laiku užbaigti nėštumą, jei dėl to kyla grėsmė vaisiaus ar mamos sveikatai.

Nemažai grėsmių sukelia daugiavaisiai nėštumai. Kol kas Lietuvoje dar turime pripažinti, kad po pagalbinio apvaisinimo prasidėjęs daugiavaisis nėštumas nėra aukščiausias meistrystės lygis. Skandinavijos šalyse, Didžiojoje Britanijoje po tokio apvaisinimo niekas jau nebesodina dviejų, juo labiau – trijų embrionų moteriai į gimdą. Sodina tik vieną, todėl, kad daugiavaisis nėštumas, ar jis natūralus, ar po pagalbinio apvaisinimo, dažniausiai baigiasi priešlaikiniu gimdymu su visomis su tuo susijusiomis problemomis: naujagimių reanimacija ir su visomis problemomis tam vaikučiui augant, vystantis. Turiu omenyje regos, kvėpavimo – visas funkcijas. Taigi, siekdami greito rezultato – du ar trys, keturi vaikučiai iš karto – turime nepamiršti, kad tam tikros ligos tą naująjį pilietį gali lydėti visą gyvenimą vien dėl buvusio daugiavaisio nėštumo. Neabejoju, kad ateityje mes pasieksime, kad ir pas mus bus sodinamas tik vienas embrionas. Tik šią sritį dar turime vystyti. Juk pagalbinis apvaisinimas akademinėse gydymo įstaigose taikomas dar visai neseniai – po to, kai buvo priimtas atitinkamas įstatymas. Mums dar reikia tobulėti ir dirbti, kad tas vienintelis į gimdą įsodinamas embrionas būtų sėkmingas, vystytųsi per visą nėštumą ir sėkmingai gimtų.

Gamta vis dėlto turi didžiulę jėgą ir ne visada mums pavyksta tą jėgą apeiti. Nes visumoje moters organizmas yra pritaikytas vienu metu išnešioti vieną vaikelį. O daugiavaisis nėštumas visada yra rizika. Būna ir tokių atvejų, kad iš vienos kiaušialąstės atsidalijusių identiškų dvynių būna viena placenta ir kraujotaka persipynusi, vienas vaisius pradeda tarsi apvogti kitą ir tas apvogtasis žūsta. Tokių identiškų dvynių besilaukiančias mamas mes siunčiame į Švediją, kad atskirtų kraujagysles ir abu vaisiai galėtų augti toliau. Juolab, kad ES dabar už tokias operacijas sumoka. Turim 20 vaikučių, sėkmingų atvejų, kuriems nėštumo metu buvo atskirtos kraujotakos.

– Lietuvoje jau galima genetiškai ištirti embrionus ir moteriai į gimdą įsodinti tik sveikus. Taip šeimoje, kur vienas iš tėvų serga genetines mutacijas sukeliančia liga, jau gimė sveikas kūdikis. Jis buvo išrinktas iš šešių užsimezgusiųjų. Katalikų bažnyčia sako, kad nauja gyvybė užsimezga jau nuo pirmųjų vaisiaus egzistavimo dienų, kad negalima daryti embrionų atrankos: vienus įdėti į gimdą, o kitus tarsi nurašyti. Ką jūs apie tai manote?

– Manau, kad mes galime apie tai diskutuoti, bet kaip elgtis konkrečiu atveju, turi nuspręsti tie žmonės, kurių vaisiai tai yra. Ir mes negalime tokiai porai primesti savo nuomonės. Labai lengva primesti savo nuomonę ir sakyti: gimdykite ir auginkite visus vaisius, ir tuos vaikus su genų mutacijomis. Tačiau taip sakyti turi teisę tik tie, kurie iš tiesų tokius vaikus augina. Kitas dalykas, kad daugeliu atvejų tokie vaisiai nesivysto, moteris vis persileidžia ir persileidžia.

Taip, medicinos pažanga mūsų darbo srityje labai persipynusi su etiniais, deontologiniais, pasaulėžiūriniais dalykais. Tačiau tais atvejais, kai galima pasirinkti, rinktis turi pati pora.

– Vis išgirstame istorijų, kai vėžiu serganti moteris sėkmingai išnešioja ir pagimdo sveiką vaikelį. Kiek tokios moterys rizikuoja savo sveikata?

– Čia atvejis atvejui nelygus. Vėlgi, tai yra moters pasirinkimas. O mūsų prievolė yra paaiškinti, patarti ir padaryti taip, kad ir tai mamai, ir vaisiui būtų viskas kiek įmanoma gerai. Apibendrinti labai sunku. Žinoma, geriausia, kai sveika moteris pastoja ir išnešioja sveiką kūdikį. Tačiau ir sveikoms moterims visko būna, o kai pastoja onkologine liga serganti moteris, viskas yra daug sudėtingiau. Čia dirba visa komanda onkoginekologų, neonatologų, psichologų ir kitų.

Be to, paprastai nebūna taip, kad ateina moteris ir pasako: sergu onkologine liga ir ruošiuosi pastoti. Kartais nėštumo metu išsiaiškiname, kad mamai – onkologinė liga. Kitas atvejis – kai moteris pastoja onkologinės ligos remisijos laikotarpiu. Kiekvienas atvejis yra sudėtingas, reikalaujantis visos multidisciplininės komandos priežiūros. Nėštumas apskritai yra didžiulė įtampa ir išbandymas moters organizmui, tada išlenda visos moters sveikatos silpnosios vietos. Tarkime, padidėjęs kraujospūdis, kurio nebuvo anksčiau, yra aiškus prognostinis veiksnys, kad tokia moteris anksti pradės sirgti hipertenzija, kaip ir jos vaisius.

Tačiau onkologinių ligų gydymas gerėja ir dažniau turime atvejų, kai onkologine liga serganti moteris išnešioja ir pagimdo sveiką kūdikį. Tačiau tikslios statistikos nepasakysiu, nes onkologinių ligų registro Lietuvoje nėra. Ir tai yra apgailėtina.

– Ko palinkėtumėte mamoms ir apskritai visoms moterims?

– Mamoms, tėčiams ir kitiems artimiesiems palinkėčiau patirti naujos gyvybės gimimo džiaugsmą ne tik pirmą, antrą, bet ir trečią ar dešimtą kartą. Linkiu, kad nėštumas būtų teigiama patirtis visomis prasmėmis, kad jis nekeltų problemų. Juk nieko didingiau kaip vaiko gimimas mūsų gyvenime negali įvykti. Linkiu kiekvienam tai patirti.

Komentaras

Doc. Eglė Machtejevienė

Kauno klinikų gydytoja ginekologė

Džiaugiamės, kad po truputį mažėja cezario operacijų. Pernai Kauno klinikose jų padaryta 23,5 proc. skaičiuojant nuo visų gimdymų. Tokio mažo procento dar niekada nebuvo. Mes to ir siekėme.

Šių operacijų skaičius labai stipriai augo iki 2012 m. Tada imtasi kelių priemonių, ir cezario pjūvio operacijų ėmė mažėti. Iš esmės ėmėmės trijų dalykų. Mes pradėjome gydytojų ir akušerių mokymus, be to, cezario pjūvio operacijos imtos klasifikuoti pagal atskiras grupes. Imta žiūrėti, kokioms pacientėms ir kiek cezario pjūvio operacijų yra atliekama. Kai šios operacijos imtos klasifikuoti, statistiką buvo galima palyginti su kitomis ligoninėmis Lietuvoje arba tarptautiniu mastu. Kauno klinikos yra trečiojo lygio ligoninė, tad atitinkamai mes galime palyginti savo statistiką su kita trečiojo lygio ligonine, tokia kaip Santaros klinikos Vilniuje, arba panašiomis ligoninėmis užsienyje. Ir trečia, buvo įvestas gana griežtas auditas. Tai reiškia, kad yra atliekama visų cezario pjūvio operacijų priežiūra ir stebėsena. Taigi, šios trys priemonės, kaip gydytojų ir akušerių mokymai, klasifikacijos įvedimas ir kiekvieno atvejo auditavimas, mums padėjo šiek tiek sumažinti cezario pjūvio operacijų skaičių.

Tačiau dabar yra kita problema – turime tas moteris, kurioms anksčiau buvo atliktos cezario pjūvio operacijos, gimdančias antrą arba trečią kartą. Ir būna komplikacijų, susijusių su tuo, kad jos gimdo po tokių operacijų. Tokia pacientė iš mažos rizikos tampa didelės rizikos nėščiąja ir gimdyve. Po cezario pjūvio operacijų dažnos placentos prisitvirtinimo patologijos. Turime vis daugiau ir daugiau atvejų, kai placenta tvirtinasi ant rando, susiformavusio po tokios operacijos, arba perauga per randą į šlapimo pūslę ar į gretimus organus. Jei tai nėštumo metu nustatoma, moterų laukia sudėtingos operacijos. Jei nenustatoma, jos labai gausiai nukraujuoja gimdymo metu, dėl tokių komplikacijų iškyla net mirties rizika.

Mes stengiamės kuo daugiau kalbėti apie tai, šviesti moteris, nes pastebime, kad kartais cezario pjūvio operacijos vis dar atliekamos neapgalvotai arba ne dėl to, kad jų tikrai reikia. Kartais moteris pati labai nori cezario pjūvio operacijos. Tokioms moterims mes stengiamės pateikti visus už ir prieš. Daug kalbame apie natūralaus gimdymo naudą. Natūralus gimdymas laimi visomis prasmėmis, nes ir moteriai, ir vaisiui dažniausiai tai yra saugiausias kelias. Žinoma, kartais cezario pjūvio operacija yra būtina, tačiau tokių atvejų nebūna daug. Šiaurės šalyse tokios operacijos sudaro tik 15 proc. visų gimdymų skaičiaus. Taigi, mums dar tikrai yra kur tobulėti, ko siekti.