Po naujagimio mirties: ar medikai iš tiesų vengia cezario pjūvio?

Iki šiol buvo neatsakyta, kodėl gimdyvei buvo leista kankintis gimdant taip ilgai – daugiau nei parą laiko. Juk gajus posakis, kad vaikelis turėtų užgimti "nuo aušros iki aušros" – tai yra, gimdymas neturėtų tęstis ilgiau nei parą. Ir kodėl gimdyvei nebuvo pritaikyta cezario pjūvio operacija, ypač žinant, kad kūdikiui aplink kaklą apsivyniojusi virkštelė? Ar ši operacija visais atvejais gali išgelbėti nuo komplikacijų, naujagimio mirties?

Kai šį atvejį ištirs Krikščioniškuosiuose gimdymo namuose sudaryta komisija, jį tirs Kauno perinatologijos centras. Šiam centrui ir Kauno klinikų Akušerijos ir ginekologijos klinikai laikinai vadovaujantis gydytojas akušeris ginekologas profesorius Mindaugas Kliučinskas atsisakė komentuoti šį atvejį motyvuodamas tuo, kad kol kas apie jį žino tik iš žiniasklaidos.

"Nuoširdi užuojauta šiai šeimai, tačiau mes, medikai, turime susilaikyti nuo skubių vertinimų. Tokie atvejai tiriami nustatyta tvarka. Visų pirma, jį analizuoja ligoninės sudaryta komisija, paskui – Perinatologijos centro komisija. Dabar kalbėti tai, ko mes tiksliai nežinome, kur mes nedalyvavome, būtų neprofesionalu ir nekompetentinga", – sakė profesorius.

Tačiau jis sutiko atsakyti į klausimus, kokiais atvejais ir dėl kokių priežasčių paprastai atliekama cezario pjūvio operacija.

– Kokiais atvejais moteriai atliekama cezario pjūvio operacija?

– Indikacijų, dėl ko atliekama cezario pjūvio operacija, yra labai daug. Šios operacijos indikacijos reglamentuotos metodikoje, patvirtintoje abiejų universitetinių ligoninių, t.y. Kauno klinikų perinatologijos centro ir Santaros ligoninės perinatologijos centro. Ši metodika tarp kitų 42 akušerijos metodikų skelbiama Sveikatos apsaugos ministerijos interneto svetainėje. Egzistuoja daugybė indikacijų, suskirstytų į penkias grupes. Viena tų grupių – jei nėščioji yra po tam tikrų operacijų ir egzistuoja gimdos plyšimo rizika. Kita indikacijų grupė susijusi su vaisiaus būklės pokyčiais, tiek nėštumo, tiek gimdymo metu, kai atsiranda vadinamoji nestabili vaisiaus būklė. Kaip minėjau, tai gali atsirasti tiek nėštumo, tiek gimdymo metu. Tai yra viena dažniausių skubių, neatidėliotinų operacijų indikacija. Yra kita grupė, kai vaisiaus pirmeiga yra sėdmeninė. Ypač pirmojo nėštumo metu. Tai taip pat gali būti traktuojama kaip indikacija atlikti cezario pjūvio operaciją.

Kita indikacijų cezario pjūvio operacijai grupė, kuri gali apimti daugelį priežasčių, – vadinamasis gimdymo proceso sutrikimas, medikams žinomas distocijos terminu. Tai gali būti dėl nėštumo metu numatomo labai stambaus vaisiaus, dėl kliūties gimdymo takuose (miomos mazgų ar kitokių kliūčių, susidariusių po dubens traumų). Ši priežastis gali išryškėti tik gimdymo metu, kai, visiškai atsivėrus gimdos kakleliui, vaisius neslenka gimdymo takais arba gimdos kaklelis neatsiveria, esant gerai gimdymo veiklai. Taip būna dėl disproporcijos tarp vaisiaus galvos ir mamos dubens matmenų. Tada diagnozuojamas kliniškai siauras dubuo arba neprogresuojantis gimdymas ir atliekama operacija.

Kita priežasčių grupė – sunki mamos liga. Tai gali būti tiek nėštumo komplikacija, tiek gretutinė liga, kuria serga mama. Dažniausiai tai tampa indikacija planinei cezario pjūvio operacijai. Atkreipčiau dėmesį į placentos pirmeigą, netaisyklingą jos tvirtinimąsi prie gimdos sienelės, kuris gali sukelti moters gyvybei pavojingą kraujavimą. Placentos tvirtinimosi anomalijos, tiek placentos įaugimas, tiek tvirtinimasis netaisyklingoje vietoje dažniausiai yra anksčiau buvusių cezario pjūvio operacijų ir kitų intervencijų gimdoje padarinys. Siekdami to išvengti, stengiamės, kad cezario pjūvio operacijos būtų atliekamos tik esant indikacijoms.

Profesorius Mindaugas Kliučinskas. Kauno klinikų nuotr.

– Ar turi būti atliekamas cezario pjūvis, jei gimdymas trunka ilgiau nei parą?

– Paros matas yra atėjęs iš labai seniai, kai dar pribuvėjos priimdavo gimdymus. Buvo sakoma: moteris turi pagimdyti nuo vieno saulės patekėjimo iki kito. Šiais laikais nėra labai aiškiai reglamentuota, per kiek laiko turi gimti naujagimis. Tai priklauso nuo to, ar moteris gimdo pirmą kartą, ar pakartotinai. Taip pat labai svarbu suprasti, kad gimdymo pradžios laikas dažnai nustatomas retrospektyviai. Kartais moterys įsivaizduoja, kad gimdymas prasideda tada, kai prasideda pirmieji pavieniai gimdos susitraukimai. Tai turėtų būti traktuojama kaip paruošiamieji sąrėmiai. Mes, medikai, gimdymo pradžia vadiname reguliarius gimdos susitraukimus, kas 10 min. ir dažniau su atsiradusiais gimdos kaklelio pokyčiais. Visa gimdymo eiga skirstoma į tam tikrus laikotarpius. Pirmasis, kurio metu veriasi gimdos kaklelis, skiriamas į latentinę ir aktyvią fazes. Latentinė fazė – kol gimdos kaklelis atsiveria 4 cm. Dabar jau pasaulyje diskutuojama, kad latentine faze reikėtų laikyti gimdos kaklelio atsivėrimą iki 6 cm. Šis laikotarpis neribojamas laiko, nėra labai aiškių moksliškai pagrįstų apibrėžimų, kiek tas laikotarpis gali trukti. Laikoma, kad kita – aktyvi – gimdos kaklelio vėrimosi fazė vyksta sklandžiai, jei gimdyvės gimdos kaklelis atsiveria ne mažiau nei 0,5 cm per valandą. Taigi, dažniausiai prireikia dar 4–8 valandų, kol gimdos kaklelis atsivers visiškai. Kartais tai gali trukti ir ilgiau. Antrasis gimdymo laikotarpis – išstūmimo arba stangų – kai vaisiaus pirmeigei daliai nusileidus ir pasiekus moters dubens dugną atsiranda noras stangintis. Naujausioje literatūroje neapibrėžiama ilgiausia leistina šio laikotarpio trukmė. Rašoma, kad jei vaisiaus ir moters būklė yra gera, dažniausiai jis tęsiasi iki 2 valandų gimdančioms kartotinai ir iki 3 valandų gimdančioms pirmą kartą. Gimdymo skausmui malšinti taikoma epidūrinė nejautra šį laikotarpį gali prailginti. Stangų procesas, kai moteris pradeda aktyviai stangintis, neturėtų užtrukti daugiau nei vieną valandą.

Cezario pjūvio operacija turėtų būti atliekama, jei daugiau kaip 2–4 valandas gimdos kaklelis aktyvioje gimdymo fazėje nė kiek neatsiveria, nors ir buvo adekvačiomis dozėmis skirti gimdos susitraukimus skatinantys medikamentai. Tai situacija, kai gimdymas tarsi sustoja. Kita priežastis, dėl kurios dažnai atliekamos skubios cezario pjūvio operacijos – vaisiaus būklės blogėjimas. Jei išklausomas suretėjęs neatsikuriantis vaisiaus širdies ritmas, rašant grafiškai vaisiaus širdies darbą ir gimdos susitraukimus kardiotokogramoje nustatoma patologinių požymių, tokiu atveju naujagimis turėtų užgimti per pusvalandį. Tačiau vėlgi – tai nebūtinai turi būti cezario pjūvio operacija. Jei yra sąlygos, vaisius gali užgimti greičiau atlikus moters tarpvietės audinių įkirpimą, panaudojus vakuumo ekstrakciją arba reples.

Cezario pjūvio operacija turėtų būti atliekama, jei daugiau kaip 2–4 valandas gimdos kaklelis aktyvioje gimdymo fazėje nė kiek neatsiveria. Tai situacija, kai gimdymas tarsi sustoja.

– Vadinasi, netiesa, kad, jei gimdymas trunka ilgiau nei parą, turi būti atliekamas cezario pjūvis?

– Gimdymo trukmė tikrai nėra indikacija atlikti cezario pjūvio operaciją. Kai gimdymas sužadinamas, sąrėmiai gali prasidėti anksčiau ir trukti iki pusės paros ar parą. Kai sąrėmiai lyg ir yra, nors gimdos kaklelio pokyčių dar nėra, moterims gali atrodyti, kad prasidėjo gimdymas. Dėl to jos kartais sako: gimdžiau tris paras. Tačiau dažniausiai didelę dalį to laiko užima gimdos kaklelio ruošimas gimdymui. Net ir pirmą kartą gimdanti moteris dažniausiai pagimdo per 18–20 valandų nuo tikrosios gimdymo pradžios, t.y. nuo reguliarių sąrėmių ir gimdos kaklelio kitimų pradžios.

Taigi, moterys kartais klaidingai įsivaizduoja gimdžiusios daugiau nei parą, nes tuo metu, kai pajuntami sąrėmiai, gimdymas dar nebūtinai yra prasidėjęs.

– Kiek laiko leidžiama pernešioti kūdikį, jei nėščioji serga gestaciniu diabetu? Ar tai yra priežastis atlikti cezario pjūvį?

– Visų pirma, kas yra tas gestacinis (liet. k. – nėščiųjų) diabetas? Tai nėštumo metu moteriai nustatytas gliukozės toleravimo sutrikimas. Jį dažniausiai pavyksta koreguoti dieta, retais atvejais prireikia insulino. Šį sprendimą priima endokrinologai. Nuo to, ar nėščiųjų diabetas koreguojamas dieta, ar insulinu, priklauso, kada tai moteriai mes siūlysime užbaigti nėštumą, t.y. sužadinti gimdymą. Jei gliukozės apykaita yra koreguojama dieta, yra geras efektas, glikemija (gliukozės kiekis kraujyje) palaikoma normos ribose, vaisiaus svoris auga proporcingai, vaisiaus ir moters būklė gera, nėščioji gali laukti savaiminio gimdymo pradžios. Ji gali gimdyti sulaukusi termino ir net po jo – sulaukus 41 savaitės. Jeigu moters ir vaisiaus būklė gera, vaisiaus svoris atitinka vidurkį, ankstesnio gimdymo sužadinimo nereikia. Tačiau insulinu koreguojamo nėščiųjų diabeto atveju turime 38 savaičių terminą, kai moterį būtinai turi konsultuoti ir apžiūrėti gydytojas akušeris ginekologas, siekiant įvertinti vaisiaus dydį, nėščiosios glikemijos dinamiką. 38–39 nėštumo savaitę tokia moteris turėtų būti stacionarizuojama trečio lygio paslaugas teikiančioje ligoninėje. Gimdymas jai turėtų būti sužadinamas. Gimdymo sužadinimo būdas labai priklauso nuo to, kaip tam pasiruošęs gimdos kaklelis, koks, naudojant ultragarsą, nustatomas vaisiaus svoris.

Proporcija: iš pernai Kauno klinikose vykusių 847 gimdymų, kai buvo žinoma, kad virkštelė apsivijusi vaisiui aplink kaklą, tik septyniolikai moterų (2 proc.) buvo atlikta cezario pjūvio operacija dėl vaisiaus būklės pablogėjimo. Asociatyvi Kauno klinikų nuotr.

– Ar yra nustatyta, per kiek laiko nubėgus ar dirbtinai nuleidus vaisiaus vandenis turi būti atliktas cezario pjūvis, jei kūdikis negimsta natūraliai?

– Tai nenustatyta nei Lietuvoje, nei kitur pasaulyje. Esant neišnešiotam nėštumui, pvz., 26 savaičių, būna atvejų, kai nutekėjus vaisiaus vandenims net tris ar keturias savaites moteris guli ligoninėje, o tas vaikelis gimdoje toliau auga, stiprėja. Bevandenio laikotarpio trukmė nėra indikacija cezario pjūvio operacijai. Priklausomai nuo nėštumo laiko, nustatytos infekcijos gali būti indikacijų antibiotikų skyrimui, nes, nutekėjus vaisiaus vandenims, didėja rizika infekcijai gimdoje atsirasti ir ją perduoti vaisiui. Turi būti tam tikrų klinikinių požymių, yra aiškūs kriterijai, kada skiriami antibiotikai. Tačiau tai jokiu būdu nesisieja su cezario pjūvio operacija.

– Jei atliekant ultragarso tyrimą prieš pat gimdymą matyti, kad vaisiui aplink kaklą apsivyniojusi virkštelė, ar bus atliekama cezario pjūvio operacija?

– Tai dažnai moterų užduodamas klausimas. Pradėsiu nuo mūsų klinikos duomenų. Pernai Kauno klinikose gimdė 2 910 moterų. Apie 29 proc. gimdymų metu po gimimo naujagimiui buvo apsivijusi virkštelė aplink kaklą. Iš šių 847 gimdymų, tik septyniolikai moterų (2 proc.) buvo atlikta cezario pjūvio operacija dėl vaisiaus būklės pablogėjimo. Tad, kaip suprantate, virkštelės apsivijimas aplink vaisiaus kaklą tikrai nėra indikacija cezario pjūvio operacijai. Tai informacija akušeriui ir gydytojui akušeriui ginekologui, kad gimdymo metu, ypač slenkant vaisiui gimdymo takais, gali būti trumpalaikis, rečiau – ilgalaikis, virkštelės užspaudimas, dėl kurio gali suretėti vaisiaus širdies ritmas. Ši informacija mums leidžia žinoti galimą vaisiaus būklės blogėjimo priežastį ir padeda adekvačiai reaguoti gimdymo metu.

– Jūsų akimis, ar šiais laikais nepiktnaudžiaujama natūraliu gimdymu? T.y., ar cezario pjūvis kartais neatliekamas ir tais atvejais, kai jo iš tiesų reikėtų?

– Aš neįsivaizduoju tokio atvejo, kad gydytojai, matydami konkrečias indikacijas cezario pjūviui atlikti, jo nedarytų dėl kažkokios statistikos. Tai būtų kvaila. Nemanau, kad kuris nors gydytojas, matydamas, kad blogėja vaisiaus ar mamos būklė, nepriimtų sprendimo atlikti cezario pjūvio operaciją dėl kažkokių rezultatų. Aš tik noriu pasidžiaugti, kad daugėja moterų, kurios po cezario pjūvio operacijos nori gimdyti natūraliais takais. Yra atvejų, kai mūsų ligoninėje ir po dviejų tokių operacijų moterys norėjo gimdyti natūraliais takais ir sėkmingai pagimdė. Mes tai leidžiame, kartu su šeima prisiimdami visokeriopą riziką. Tačiau dalis moterų, kaip matyti ir viešojoje erdvėje, nori cezario pjūvio operacijos be jokios medicininės indikacijos. Turbūt šios pusės atstovai ir sako: piktnaudžiaujama natūraliu gimdymu. Bet vėlgi, visame pasaulyje nėra nė vienos akušerių ginekologų draugijos, kuri rekomenduotų atlikti cezario pjūvio operaciją pagal moters norą.

Yra šalių, kur priimta atlikti cezario pjūvio operacijas moters pageidavimu. Brazilijoje toks sprendimas buvo labai greitai sustabdytas, apribotas. O, pvz., Skandinavijoje pripažįstama, kad dalis moterų bijo gimdymo proceso, skausmo. Su jomis dirba labai didelė komanda: akušeris, gydytojas akušeris ginekologas, neonatologų komanda, psichologas, socialinis darbuotojas. Ir tik jei šiai komandai nepavyksta moters baimių sumažinti, rekomenduojama atlikti cezario pjūvio operaciją.

Tačiau aš tikrai nesutinku, kad Lietuvoje piktnaudžiaujama natūraliu gimdymu. Tiesiog džiaugiuosi, kad daugėja moterų, kurios nori mažiau medicininių intervencijų gimdymo metu, mažiau medikamentų – jos nori gimdyti natūraliais takais.

– Dabar cezario pjūvio operacijos atliekamos rečiau nei, pvz., prieš dešimt metų. Kodėl taip yra?

– Apie 1998 m., atlikus klinikinį tyrimą, buvo teigiama, kad gimdyti išnešiotą sėdmeninėje pirmeigoje esantį naujagimį yra labai didelė rizika tiek moteriai, tiek naujagimiui. Nuo tada, esant vaisiaus sėdmeninei pirmeigai visame pasaulyje moterims imtos daryti cezario pjūvio operacijos. Prasidėjo pasaulinė cezario pjūvio operacijų epidemija. Jų pradėjo labai daugėti, jos būdavo atliekamos prisitaikant prie moters norų ir gydytojų patogumo. Po dešimties metų šio tyrimo rezultatus paneigė kitas, platesnės apimties, patikimesnis tyrimas. Tačiau įsitikinimas, kad, esant sėdmeninei pirmeigai, reikia atlikti cezario pjūvį, liko ir visuomenėje, ir tarp dalies medikų. Manau, ši indikacija augino cezario pjūvio operacijų skaičių. Kita vertus, labiausiai jį išaugino Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo vykdymas, teisminiai sprendimai. Žmonėms atrodo: jei nebuvo atlikta cezario pjūvio operacija ir gimdymas baigėsi blogai, mirtimi ar su skaudžiais liekamaisiais padariniais naujagimiui ar mamai, kaltas medikas, kad neatliko operacijos. Nesvarbu, reikėjo jos ar ne. Tai medikus skatino daryti cezario pjūvio operacijas – kad paskui jų niekas nekaltintų. Tačiau, išaugus cezario pjūvio operacijų skaičiui, atsirado daugybė grėsmingų komplikacijų. Išnaudojant galimybes įvertinti moters ir vaisiaus būklę gimdymo metu, komunikavimą su šeima, keliant medicinos personalo kvalifikaciją, cezario pjūvio operacijų Lietuvoje pavyko sumažinti.

Yra cezario pjūvio operacijos metu ir po jos mirusių gimdyvių, gimusių negyvų ar neatgaivintų naujagimių, naujagimiams nustatytų kaulų lūžių, moters organų pažeidimų.

– Kokių komplikacijų gali kilti po tokių operacijų?

– Cezario pjūvio operaciją mes gebame atlikti saugiai, ankstyvųjų komplikacijų yra labai sumažėję. Tačiau moteriai pastojus po nėštumo, kuris baigėsi cezario pjūvio operacija, išryškėja vėlyvųjų komplikacijų rizika. Lietuvoje 1995–2012 m. cezario pjūvio operacijų buvo padaugėję nuo beveik 10 proc. iki 26 proc. Taigi, daugiau nei du kartus. Tačiau netrukus mes pamatėme, kad daug nėščiųjų ateina su gimdos randą peraugusia placenta, pažeidžiančia šlapimo pūslę ir kitus greta esančius organus. Tos moterys atsidūrė didelės rizikos grupėje. Iškilo rizika, kad jos ne tik smarkiai nukraujuos, bet teks šalinti gimdą ar bus pažeista šlapimo pūslė. Atsirado ir didelė rizika apskritai prarasti šias moteris. Taip 2012 m. buvo patvirtintos priemonės, leidusios cezario pjūvio operacijų sumažinti nuo 26 proc. iki kiek daugiau nei 20 proc. 2019–2020 m. šių operacijų atlikta 20,4–20,6 proc. Vadinasi, dabar cezario pjūvio operacija atliekama maždaug kas penktai gimdyvei. Įvertinusi operacijos naudą ir riziką, Pasaulio sveikatos organizacija nustatė, kad bet kurioje šalyje cezario pjūvio operacijų dažnumas neturi viršyti 15 proc. Didesnis operacijų skaičius nepadeda naujagimiams ir moterims. Tai patvirtino ir mūsų patirtis. Sumažėjus cezario pjūvio operacijų, perinatalinis mirtingumas, t.y. negyvų gimusių ir mirusių naujagimių skaičius taip pat sumažėjo. Ir tai yra kaip įrodymas, kad ne nuo cezario pjūvio operacijų skaičiaus priklauso perinatalinio mirtingumo rodikliai, t.y. naujagimio išgyvenamumas.

– Nuo ko, jei ne nuo savalaikių cezario pjūvio operacijų, priklauso perinatalinis mirtingumas?

– Perinatalinis mirtingumas sumažėja tada, kai veikia visuma: tinkamai stebima nėščioji nėštumo metu, nustatomos rizikos ankstyvosios diagnostikos metu, moteris laiku nusiunčiama į atitinkamo lygio paslaugas teikiančią gydymo įstaigą, darniai dirba akušeris, gydytojas akušeris ginekologas ir neonatologinės bei anesteziologinės tarnybos. Ši visuma duoda tokį rezultatą. Deja, visiškai išvengti perinatalinių mirčių neįmanoma.

Perinatalinį mirtingumą mažina ir klasteriai. Perinatologijos programa, įgyvendinta 1994–1996 m., buvo pirmasis klasteris, pirmoji akušerinių ir neonatologinių paslaugų regionalizacija. Buvo nustatyta, kad mažesnės rizikos moterys gali gimdyti visose akušerijos ir neonatologijos paslaugas teikiančiose ligoninėse, didesnės rizikos – tam tikrose, o didelės rizikos – perinatologijos centruose. Tai leido užtikrinti mums ir adekvatų reikalingos medicinos įrangos paskirstymą ligoninėms, ir auginti specialistų kvalifikaciją. Juk ten, kur didesnė rizika, kur dažniau susiduriama su sudėtingais atvejais, gydytojai turi didesnę kompetenciją, kvalifikaciją, medicinos įrangą. Dėl šios visumos ir pagerėjo perinataliniai rodikliai. Galiu pasidžiaugti, kad mūsų sveikatos priežiūros rodiklių sistemoje kūdikių, nėščiųjų ir gimdyvių mirtingumo rodikliai yra vieni mažiausių Europoje. Pagal šiuos rodiklius mes neatsiliekame nuo labiausiai išsivysčiusių Europos valstybių.

– Kokiais atvejais nusprendžiama pervežti gimdyvę iš antrinio lygio gydymo įstaigos į tretinio?

– Visa tai yra reglamentuota sveikatos apsaugos ministro įsakymu "Dėl nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sveikatos priežiūros tvarkos aprašo patvirtinimo". Jis reglamentuoja visą nėščiosios, gimdyvės ir naujagimio sveikatos priežiūrą Lietuvoje. Ten labai aiškiai surašyti punktai, kada tokia moteris turėtų būti pervežta iš žemesnio į aukštesnio lygio paslaugas teikiančią gydymo įstaigą. Vienas tokių pavyzdžių – moteris, kuriai atvykus gimdyti nustatytas padidėjęs kraujospūdis, placentos įaugimo ar placentos pirmeigos atvejis. Net nėštumo metu tokioms moterims turėtų būti pasakyta, kad gimdyti jos vyktų į tretinio lygio paslaugas teikiančią ligoninę. Galioja taisyklė, kad tais atvejais, kai moters ar gimusio naujagimio negalima transportuoti, kiekviena gydymo įstaiga gali išsikviesti pagalbą iš savo regiono perinatologijos centro. Taip mūsų centro komanda ne kartą yra važiavusi į skirtingas gydymo įstaigas. Lietuvoje yra du perinatologijos centrai. Kauno perinatologijos centrui priklauso kuruoti Kauno, Klaipėdos ir Šiaulių regionus, Vilniaus perinatologijos centrui – Vilniaus ir Panevėžio regionus.

Kalbant apie tai, ar naujagimis gali būti išgelbėtas tik atlikus cezario pjūvio operaciją, turime suprasti, kad ši operacija yra vienas iš galimų skubių būdų užbaigti nėštumą, jeigu blogėja vaisiaus būklė arba susidaro kritinė situacija mamai (atsiranda indikacijos atlikti cezario pjūvio operaciją). Tačiau lygiai taip pat turime suprasti, kad tam tikrose situacijose tai nėra pats greičiausias, saugiausias ar visada sėkmingas būdas. Nereikėtų pamiršti, kad cezario pjūvio operacija ne visada baigiasi trokštamais rezultatais. Lietuvoje yra cezario pjūvio operacijos metu ir po jos mirusių gimdyvių, gimusių negyvų ar neatgaivintų naujagimių, gimusiems naujagimiams nustatytų kaulų lūžių, moters organų pažeidimų ir kt. Tiesiog labai svarbu suprasti, kad būna tokių klinikinių situacijų, kai geriausi norai, aukščiausia kvalifikacija ir visos turimos galimybės neduoda laukto rezultato. Cezario pjūvio operacijos nereikėtų labai sureikšminti.