Ar šiandien gydytojai galėtų diagnozuoti ligas be laboratorinių, radiologinių tyrimų? "Sunku įsivaizduoti, koks būtų medicinos lygis", – atsakymo į šį klausimą net nebando ieškoti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Radiologijos klinikos vadovas profesorius Algidas Basevičius.

– Susirgus nė vienas gydytojas neskiria vaistų be tyrimų, o ligoniai kone su pasididžiavimu sako: man paskyrė kompiuterinę tomografiją, magnetino rezonanso tomografiją. Tuo išties reikia džiaugtis?

– Radiologinė diagnostika – viena iš medicinos sričių, kuri nuolat auga ir tobulėja. Prieš keliasdešimt metų atsiradus tyrimams ultragarso, kompiuterinės tomografijos, magnetinio rezonanso tomografijos metodais atrodė, kad tai tobula ir daugiau nėra ko siekti. Tačiau kiek vėliau atsirado pozitronų emisijos tomografija, sutrumpintai vadinama PET – viena iš branduolinės medicinos tyrimų sričių, ir atskleidė papildomų naujų diagnostikos galimybių.

– Radiologiniai tyrimai atlieka skirtingas funkcijas?

– Radiologiniai tyrimai yra skirstomi į dvi grupes. Vieni labiau apibūdina anatominius pakitimus, kiti – funkcinius. Visiems gerai žinomi rentgenografiniai, kompiuterinės tomografijos (KT) ar magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) tyrimai atspindi anatominius organizmo pokyčius. Ištyrę organą, kuris gali būti nesveikas, ir matydami kažkokius galbūt patologinius šešėlius, radiologai gali pasakyti, ar tai tikrai patologiniai pakitimai, ar ne, kokio jie pobūdžio.

Jei šios informacijos nepakanka ar norima įvertinti, esami pokyčiai yra aktyvūs – rodantys galimą ligos plitimą ar progresavimą, atliekami šių organų pakitimų funkciniai tyrimai. Jie nustatomi įvairiomis branduolinės medicinos metodikomis, iš jų ir PET metodu. Šiuo metu PET diagnostika atliekama vadinamaisiais hibridiniais metodais, komponuojant anatominius ir funkcinius pakitimus įvertinančias metodikas kartu. PET derinamas dažniausiai kartu su kompiuterine tomografija, rečiau – magnetinio rezonanso tomografija.

– Tai yra dvigubas tyrimas?

– Pacientui iš pradžių atliekamas apžvalginis KT tyrimas, kad galimi pakitimai būtų matomi, tiriamą sritį išanalizavus atskirais anatominiais pjūviais. Siekiant įvertinti, ar aptikti židiniai yra aktyvūs, į paciento kraujagysles, tiksliau, veną, suleidžiamas specialus radioaktyvus indikatorius 18-fluordeoksigliukozė (18-FDG). Jis kaupiasi tik aktyviuose židiniuose. Tai fiksuoja PET. Paskui KT ir PET vaizdai suliejami į vieną, radiologas juos įvertina, o onkologas, hematologas ar kuris kitas specialistas gali orientuotis, kiek, kokia jo gydomo paciento liga išplitusi, ar gal, duok Dieve, neišplitusi, ar procesas yra aktyvus, ar ne.

– Išplitusi – tai vėžys?

– Tai liga, kurią reikia gydyti. KT metodu gali būti matomi patologiniai židiniai, bet ne proceso aktyvumas. Kai onkologai, paskyrę PET, po šio tyrimo mato, kad indikatorius židiniuose nesikaupia, galima spręsti, kad procesas stabilus, papildomų ar naujų gydymo priemonių taikyti galbūt ir nereikia.

Kai židiniai indikatorių kaupia, vadinasi, liga progresuoja ar yra paūmėjusi. Dažniausiai tai būna onkologinė liga. PET-KT metodika galima ir neurologinių ligų ar būklių – Alzheimerio ligos, epilepsijos židinių diagnostikai. Tačiau jos dar nėra pas mus dažnai tiriamos PET-KT metodika, nes neurologinės indikacijos šiuo metodu tirti Lietuvoje patvirtintos tik prieš maždaug pusantrų metų. Juolab kad PET aparatūrą Kauno klinikos, pirmosios Lietuvoje, įsigijo 2012 m.

Iš kardiologijos srities galimi tik atskirų funkcinių grupių miokardo infarkto tyrimai ir kitų širdies pokyčių, nenustatomų kitomis metodikomis. Taigi, PET metodas dominuoja onkologinių ligų diagnostikoje, iš jų ir hematologinių, gana plačiai paplitusių, dažnai jauniems žmonėms diagnozuojamų limfomų, kai krūtinės ląstoje, tarpuplautyje būna daug padidintų limfmazgių. Hematologams labai svarbu žinoti, ar tai stabili liga, ar progresuojanti. PET tai parodo.

– Jei Lietuvoje yra tik du PET aparatai, ar nesusidaro eilės šiems tyrimams? Laukimas yra pražūtingas sergantiesiems vėžiu.

– Eilių tyrimams PET metodu beveik nėra. PET – vienas naujausių žingsnių ligų diagnostikoje ir pradedama ne nuo jo, o nuo paprastesnių tyrimų metodikų. Taip yra dėl kelių priežasčių. Viena jų yra ta, kad dažnai užtenka paprasčiausio rentgenologinio tyrimo. Jei ligonis skundžiasi kažkokiais pojūčiais krūtinės ląstoje, šeimos gydytojas įtaria plaučių uždegimą ar kitą galimą patologiją, pakitimai labai dažnai išaiškėja atlikus rentgenogramą. Jei ne – gydytojas rentgenologas arba, tiksliau, radiologas gali pacientą pasiųsti tam tyrimui, kuris duotų daugiau informacijos. Dažniausiai antras žingsnis būna KT, po kurios dažniausiai viskas išaiškėja. Tik tuomet, kai ir to nepakanka, įtariama onkologinė liga ar jos išplitimas, tikslinga skirti kitus tyrimus – MRT, PET.

– Taip organizuojant darbą PET aparatų pakanka?

– Dabar Lietuvoje jų yra du, pas mus ir Santariškių klinikose Vilniuje. Mes tyrimus šiuo metu atliekame antradieniais ir ketvirtadieniais. Jei klausite, kodėl ne dažniau, galiu atsakyti, kad PET tyrimas gana brangus, siekia beveik 1 tūkst. eurų. Už jį sumoka ligonių kasos, bet Lietuva nėra tokia turtinga, kad maksimaliai tenkintų visų poreikius, o ir indikacijos šiam tyrimui yra labai konkrečios. Per dieną ištiriame 6–8 ligonius, dar tiek pat ištiriama Vilniuje. Ar PET tyrimo reikia, sprendžia speciali komisija po to, kai gydytojų konsiliumas jį pasiūlo ir pateikia paciento duomenis.

Ne visuomet ir ligonio būklė leidžia atlikti šį tyrimą: nustatytų normų negali viršyti gliukozės kiekis kraujyje, neturėtų būti ir uždegiminio proceso organizme, nes jis galėtų iškreipti gautus rezultatus.

– Tačiau ligoniai mano, kad modernieji radiologiniai tyrimai yra išsigelbėjimas nuo ligų, ir nelaimingi jaučiasi tie, kuriems šie tyrimai neskiriami.

– Kai atsirado KT, pats terminas žmones veikė magiškai. Jie manė: ištirs kompiuteriu ir absoliučiai viskas bus matoma, bus ramu. Tačiau ne tik pas mus, bet ir užsienyje įrodyta, kad tai nėra nekalti tyrimai. Tai, kad KT parodo ir smulkius pakitimus, yra tiesa, bet ji duoda labai didelę apšvitą. PET – taip pat. Žiūrint iš deontologinės, radiacinės saugos pozicijų, šie tyrimai ir visi, kurie susiję su jonizuojančia spinduliuote, turi būti atliekami labai apgalvotai. Jei iš tiesų reikia KT, specialistas turi apibrėžti, kurios kūno srities, o ne skenuoti nuo galvos iki kojų. Kita taisyklė, įvertinus visus niuansus – ligonio amžių, įtariamą ligą – skirti tą tyrimą, kuris yra informatyviausias.

– PET tyrimas labai informatyvus nustatant onkologinės ligos metastazes, kai neaiškus pirminis židinys? Kaip dažnai jį galima kartoti?

– Šis tyrimas kartojamas pagal poreikį, priklausomai nuo gydymo kurso, taktikos. Jei ligonio sveikatos būklė gerėja, tyrimo kartoti niekas nesiunčia. Vėžio žymenims kylant, onkologai tariasi su radiologais, kokį diagnostikos metodą pasirinkti. Jei duomenų paprastesniais tyrimais nepakanka, skiriamas tyrimas KT, MRT ar PET metodu. Viena esminių pastarojo metodo indikacijų – metastazės įvairiuose organuose, jei ultragarso, KT ir kitais tyrimais pirminio židinio nustatyti nepavyksta. Tada labai pagrįstai skiriamas PET tyrimas, nes jis parodo, kur yra galbūt pirminis navikas.

– Tyrimų skleidžiamas radioaktyvumas yra skirtingas?

– Radiacinės saugos specialistai nuolat atnaujina informaciją, kokie tyrimai kokią apšvitą duoda. Saugiausias, paprasčiausiai atliekamas ir plačiausiai prieinamas, pigiausias metodas yra echoskopija.

MRT jokios apšvitos taip pat neskleidžia, tik jis turi apribojimų dėl stimuliatorių, metalinių implantų, nėštumo. Tyrimai, kurių metu naudojama jonizuojanti spinduliuotė, o tai yra rentgenologiniai tyrimai, KT, visi branduolinės medicinos, intervencinės radiologijos tyrimai, apšvitina. Kuo trumpiau jie trunka, tuo apšvita mažesnė. Vienas tokių – KT metodas, bet jo metu atliekamas ne vienas pjūvis, o daug, kai kada dar ir daug sluoksnių.

Jei palygintume visus radiologinius tyrimus, apšvitinančius organizmą, KT priklausytų net 60 proc. visos radiologinių tyrimų sukeltos apšvitos. Daug jos sukelia intervencinės radiologijos tyrimai, atliekant įvairias diagnostines ar gydomąsias procedūras, arba, pavyzdžiui, kai atliekama rentgenoskopiniai tyrimai ir vertinami organų judesiai, esant nuolat įjungtam rentgeno aparatui.

Kaip jau kalbėjome, PET susideda iš apžvalginės KT, kurios metu pacientas patiria apšvitą. Po to leidžiamas specialus indikatorius į veną – radionuklidas, kuris taip pat turi radioaktyvumo. Šio hibridinio tyrimo skleidžiama apšvita didelė, bet vis vien kai kada yra kiek mažesnė nei ligonį tiriant šiuolaikinės daugiapjūvės KT metodu.

– Per kiek laiko radioaktyviosios medžiagos iš žmogaus organizmo pasišalina?

– Tai yra individualu ir priklauso nuo atlikto branduolinės medicinos tyrimo, suleisto radioaktyvaus preparato bei jo dozės: gali trukti ir valandą, ir net pusę paros. Radioaktyviosios medžiagos spinduliuoja nedideliu, vos 1 m atstumu.

Mūsų ligoninės Branduolinės medicinos skyriuje yra atskiri koridoriai ligoniams prieš ir po tyrimo, kad nesusitiktų skyriuje esantys sveiki asmenys ir tie, kuriems buvo sušvirkšta radioaktyvios medžiagos. Suleidus radionuklidą ligoniai būna specialioje palatoje su švino durimis, kad į aplinką neskleistų radiacijos. Atliekant PET tyrimą, dalyvauja ir radiacinės saugos specialistai, ir medicinos fizikai. Jie tiria kiekvieno paciento apšvitą ir aplinką, saugo kitus ligonius ir medicinos personalą.

– O tiriamiesiems nelieka neigiamų padarinių?

– Jei tam pačiam pacientui tyrimus atliktume labai dažnai ir radioaktyviųjų medžiagų dozė organizme nuolat kauptųsi, onkologinių tyrimų grėsmės būtų galima tikėtis, tačiau diagnostikos tikslais atliekamų tyrimų metu to neatsitinka. Labai dažnai ir pacientai nesusimąsto apie jonizuojančios spinduliuotės žalą, prašydami jiems atlikti papildomus radiologinius tyrimus.

Pavyzdžiui, būna, kad atlikus vieną dažniausių rentgenologinį krūtinės ląstos tyrimą pacientas juo nepasitiki ir prašo ištirti KT metodu. Paaiškinus, kad viena krūtinės ląstos tomografija duos tokią dozę radiacijos kaip 400 rentgeno nuotraukų vienu metu, žmogus susimąsto. Juk radiacijos gauname ir iš gamtos, dažnai ir ilgai skraidydami lėktuvais dideliame aukštyje, šiek tiek spinduliuotės gali skleisti ir mūsų namų sienos. Kai tyrimo KT metodu reikia, pavyzdžiui, įtariant galvos smegenų traumą ar insultą, niekas neskirs rentgenologinio tyrimo, nes gelbstint gyvybę apšvita tampa antraeiliu dalyku – svarbu gelbėti ligonį ir kuo greičiau pritaikyti optimaliausią gydymo taktiką.

– Kodėl po kai kurių radiologinių tyrimų rekomenduojama gerti daug vandens?

– Jo siūloma daug gerti dėl to, kad kraujas kuo daugiau atsiskiestų ir tyrimui atlikti suleista kontrastinė ar radioaktyvi medžiaga kuo greičiau pasišalintų per inkstus iš organizmo. Tačiau to reikia tik tuomet, kai naudojamos kontrastinės medžiagos. Vanduo radiacijos neišplaus. Kai inkstai sveiki, specialiai per jėgą daug gerti nebūtina, bet inkstams padėti pravartu, juolab vanduo visada sveika. Jei inkstų funkcijos rodikliai viršija normatyvus, tyrimo su kontrastu atlikti negalima, arba reikia specialaus paciento parengimo numatomam tyrimui.

– Gydytojai be tyrimų nebemokėtų dirbti?

– Kol dar nebuvo atrasti rentgeno spinduliai, buvo gydoma pagal klinikinius simptomus, šamanų būrimus ir pan. Neįsivaizduojama, kokia šiandien būtų medicina be diagnostinių tyrimų. Didžiąją dalį spindulinės diagnostikos metodų atlieka radiologai, o kai kurių specialybių gydytojai gali taip pat atlikti ir vertinti atskirus radiologinius tyrimus. Tai, pavyzdžiui, kardiologai, gastroenterologai, akušeriai ginekologai yra įvaldę savo srities tyrimus ultragarsu. Mums, radiologams, tokiu atveju išlieka tik ekspertinė funkcija.

– Gydytojams radiologams su ligoniais bendrauti ir pranešti nustatytą sunkios ligos diagnozę netenka?

– Yra medikų, kurie renkasi radiologiją vien dėl to, kad tikisi kuo mažesnio bendravimo su pacientais. Tai mokslininkų tipo žmonės, jiems patinka analizuoti vaizdus, daryti išvadas. Pavyzdžiui, KT tyrimus atliekantys gydytojai radiologai tiesiogiai su pacientais dažniausiai išties nebendrauja. Tai atlieka radiologijos technologai, vadovaujantys tyrimui. Gydytojui tenka įsiterpti, jei ligoniui kyla papildomų klausimų, bet tai būna retai.

Kai kurie pacientai iškart po tyrimo ateina pas radiologą ir klausia: "Daktare, ką matėte?" Radiologas turi būti psichologas. Jei viskas gerai, lengva pasakyti: "Nusiramink, tyrimą aprašysiu ir atsakymą gausi, o iš esmės esi sveikas." Bet jei žmogus serga onkologine liga ir to nežino, nesitiki, be to, psichologiškai yra silpnas, radiologas turi teisę atsakyti: "Kreipkitės į tyrimui siuntusį gydytoją, jis atsakys."

– Vadinasi, radiologas diagnozę mato iš karto ir galėtų pacientui ją pranešti, nors dažniausiai atsakymas pažadamas tik po kelių dienų?

– Gali pranešti, jei tikrai žino, ką mato, ir atsakymą jau turi. MRT ar branduolinės medicinos tyrimu gautų vaizdų apdorojimas užtrunka tam tikrą laiką, todėl tenka palaukti.

– Kodėl jūs pasirinkote radiologiją?

– Tuomet, prieš maždaug 30 metų, kai buvau dar studentas, radiologija buvo suprantama siaurąja prasme, vien kaip radionuklidiniai tyrimai. Pasirinkau šią sritį, nors į ją niekas nesiveržė, o mano pažymių vidurkis buvo gana aukštas ir galėjau rinktis bet ką.

Man patinka dirbti su vaizdais, analizuoti, o tam paskatino šviesios atminties profesorius Liubomiras Gradauskas. Jis buvo rentgenologijos korifėjas, eruditas, nuostabus oratorius. Jo paskaitos ir vedami užsiėmimai buvo labai lankomi. Tai nulėmė, kad atsisakiau sumanymo studijuoti psichiatriją arba nefrologiją ir pasirinkau rentgenologiją. Be to, iš užsienio jau sklido informacija apie naujų radiologijos metodikų atsiradimą, ir aš supratau, kad tai – ateities medicina. Tai pasitvirtino. Dabar radiologijos studijos labai populiarios.

– Radiologiniai tyrimai taip pat labai populiarūs, nors dar visai neseniai MRT metodika stebino net pačius medikus. Būta ir kuriozų?

– Kai Kauno klinikose 1997 m. buvo sumontuotas pirmasis Lietuvoje MRT aparatas, Radiologijos klinikos personalui dėl žinių trūkumo ir nepatyrimo yra buvę ir kreditinių kortelių išsimagnetinimo atvejų, nuo rankų buvo "plėšiami" laikrodžiai ir panašiai. Studentams, atvykusiems į MRT kabinetą, rodome, kokia didelė magneto traukiamoji galia laikant rankoje metalinių raktų ryšulėlį. Spaudoje rašyta, kad JAV policininkui, įėjus į MRT diagnostinį kabinetą, pistoletas, kuris buvo dėkle, išlėkė iš jo ir prilipo prie MTR aparato.