Insultas – tai liga, kuri sveiką žmogų per kelias valandas gali paguldyti į lovą visam likusiam gyvenimui, ir šiuolaikinė modernioji medicina yra bejėgė. Kodėl? Atsakymo į šį klausimą ieškome su profesore Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Neurologijos klinikos vadove Daiva Rastenyte.

– Mūsų šalyje yra daugybė ligų prevencijos programų, tačiau pabėgti nuo insulto neįstengiame nė per žingsnį. Negana to, žmonių, kuriuos užklumpa ši liga, daugėja?

– Negalime sakyti, kad Lietuvoje sergančiųjų insultu daugėja. Tiesa yra tai, kad Lietuva – vienintelė iš Europos Sąjungos (ES) šalių, kurioje nuo 1980 m. mirtingumas nuo šios ligos nesumažėjo, tarp vyresnių nei 75 metų žmonių netgi didėja. Bendras mirtingumas nuo insulto didesnis už ES šalių vidurkį. Blogiau nei pas mus tik Latvijoje ir Vengrijoje, kai kitur rodikliai nuo 2000 m. sparčiai gerėja.

Estijoje mirtingumas daug mažesnis nei Lietuvoje, per 30 pastarųjų metų jis sumažėjo apie 70 proc., ir tai geriausi rezultatai iš visų ES šalių. Mane ištiko šokas sužinojus, kad mes vieninteliai, neturintys teigiamos dinamikos.

– Ar mes negalėtume pasimokyti iš estų?

– Jie daugiau darė, o mes daugiau kalbėjome. Jie pasirinko skandinavišką modelį. Estų ir mūsų sveikatos politika irgi šiek tiek skiriasi.

– Taigi, mirtingumas didelis. O kaip yra su sergamumu?

– Europos mastu ir pagal sergamumo rodiklius atrodome prastai. Tikslių duomenų iš viso neturime. Jie gaunami iš ligoninių, kurios nenurodo, kelintą kartą – pirmą ar pakartotinai, ligonis gydytas, ar duomenys nesidubliuoja, nes tas pats žmogus gali būti gydęsis keliose ligoninėse. Duomenys, kuriuos turime, yra ne sergamumo, o labiau ligotumo.

Populiacijos riziką insultui išsivystyti rodo pirminio sergamumo rodikliai. Realiai palyginamus, standartizuotus rodiklius gali pateikti tik populiacijos lygiu organizuotas registras. Lietuvoje tokio, kuris apimtų visą šalį, nėra. Yra tik Kauno insulto registras, kai su lenkais, ispanais, prancūzais, italais dalyvaujant tarptautinėse programose buvo įvertintas pirminio sergamumo lygis devyniuose Europos centruose. Kaunas buvo vienas jų, reprezentavo Lietuvą, bet duomenys buvo tik vieno miesto. Ir jie parodė, kad sergamumas pas mus pats didžiausias.

– Vadinasi, Lietuva tarsi pasmerkta sirgti ir mirti ne tik nuo onkologinių, širdies ligų, bet ir nuo insulto. Kokios priežastys tai lemia?

– Pagrindinis insultą sukeliantis veiksnys – arterinis kraujospūdis. Lietuvoje hipertenzijos paplitimas irgi vienas didžiausių. Dar labai svarbūs veiksniai – rūkymas ir mityba. Netikrinau hipotezės, kad insultui plisti įtakos gali turėti demografinė situacija, bet kai tiek daug žmonių išvyko iš Lietuvos, galima apibendrinti, kad liko tik ligotieji.

Kalbėdami apie klasikinius insulto rizikos veiksnius neįvertiname socialinių ir ekonominių priežasčių. Tai nedarbas ir jo padariniai: išplitęs, ypač kaime, alkoholizmas, sunkus pragyvenimas, kylančios kainos ir mažos pensijos. Tai lemia prastą gyvenimo kokybę. Manau, neretas ir vaisių, ir daržovių valgytų daugiau nei miltinių produktų, jei galėtų jų įpirkti.

Įtampa, nesibaigiantis stresas, negatyvi informacija sveikatą veikia neigiamai. Dar spartus gyvenimo tempas. Visa tai didina net tik arterinį kraujospūdį, bet ir cholesterolio, cukraus kiekį kraujyje. Nepaisant didelio spektro vaistų nuo hipertenzijos, gerų rezultatų nepasiekiame. Ir vėl kaltas stresas. Jis aktyvina simpatinę nervų sistemą, išsiskiria daugiau adrenalino ir kitų neuromediatorių. Prasideda kraujagyslių spazmai, sutrinka širdies veikla, ir tai neigiamai veikia galvos smegenų kraujotaką. Įrodyta, kad stresas sukelia ir išeminę širdies ligą, ir insultą. Šios ligos būdingos kai kurių profesijų žmonėms. Gal ir netikėtas pavyzdys – vairuotojai, bet juos lydi nuolatinė įtampa.

Insulto priežasčių gali būti ne viena. Kartais sunku pasakyti, dėl ko jis įvyko: aukšto kraujospūdžio, prieširdžių virpėjimo ar krešulio, atėjusio iš širdies ar kaklo stambiųjų kraujagyslių. O gal dėl kraujagyslės spazmo arba cukrinio diabeto. Tai yra sindromas, sukeltas daugelio veiksnių, ir būna sunku išskirti pagrindinį.

– Insultas dažnai lydi širdies miokardo infarktą. Kuo jie susiję, kaip to išvengti?

– Insultas visame pasaulyje yra liga, kuri palieka negalią, apribojančią ligonio savarankiškumą, kasdienę veiklą. Jei paralyžiuota ranka, koja, žmogus negali normaliai judėti, kalbėti, suvokti, apsitarnauti. Tai, ko gero, blogiau, nei sergant net ir širdies ligomis, kai ligonis jaučia dusulį, tinsta kojos ir panašiai. Vis dėlto šiuo atveju ligonis gali daugiau. Po insulto neretai žmogus lieka neįgalus, kai be kito asmens pagalbos gyventi negali.

Kardiologija, ypač intervencinė, mūsų šalyje labai toli pažengusi. Širdies kraujagyslių stentavimas, šuntavimas ūmiais išeminės širdies ligos atvejais išgelbsti daug žmonių. Kita vertus, tai prailgina gyvenimą, o bėgant metams padidėja kitų kraujagyslių ligų rizika. Jei pažeidžiamas vienas kraujotakos baseinas (jų yra trys – širdies, periferinių kraujagyslių ir galvos smegenų), pavyzdžiui, širdies, tikėtina, kad bus pažeisti ir kiti du. Kartais dalis kaltės turėtų tekti ir pačiam ligoniui, kai jis, esant prieširdžių virpėjimui ar sutrikus širdies ritmui, negeria paskirtų vaistų, nepaiso kitų rekomendacijų. Apmaudu, bet mes esame atėję iš sovietinės erdvės, mūsų niekas nemokė saugoti sveikatą, viskas buvo ir dabar dar yra nemokama. Be to, ligoniams atrodo, kad visuomet yra kaltas gydytojas.

– Dėl to, kad įvyksta insultas, gydytojų tikrai niekas nekaltina, nebent po to, kai vieni pasveiksta, o kiti lieka visiškai nejudrūs. Kodėl taip yra?

– Po insulto visiškai nepasveiksta niekas. Neįgalumo lygis priklauso ne nuo diagnozės. Tarkime, šimtą žmonių ištiko išeminis insultas. Visų diagnozė ta pati, bet pažeidimo ir pasveikimo tikimybė ir liekamasis neįgalumas – skirtingas. Tai priklauso nuo išemijos židinio vietos galvos smegenyse ir dydžio. Jei insultas, net ir nemažas, įvyko kairėje pakaušio skiltyje, visi ligoniai teturi vienintelį nusiskundimą – blogiau mato iš dešinės pusės. Taip yra todėl, kad priešingoje pusėje lokalizuojasi regos centras, kuris atsako už periferinį matymą. Bet čia nėra kitų struktūrų, kurios atsakingos už suvokimą, kalbą, judėjimą, koordinaciją, jutimus. Todėl ligoniui sutriko tik akiplotis, bet jis valdo rankas, kalba, girdi, supranta, viską gali daryti.

Gali būti, kad nukenčia tarpinio smegenų gumburo gilioji struktūra, bet lieka tik lengvas kalbos sutrikimas, nestabili emocinė būsena. Kita simptomatika būtų, išemijai įvykus kaktinėje skiltyje. Tuomet gali kisti psichika.

Kas kita insultui įvykus vidinėje kapsulėje. Nors ji ir maža, pro ją eina vadinamas piramidinis laidas – pagrindinis motorinis laidas, kuris atsako už mūsų valingus rankų, kojų judesius, veido mimiką. Šis laidas kryžiuojasi, viena pusė įnervuoja vieną kūno pusę, kita – kitą. Taigi, jei insultas įvyko vienoje iš smulkesnių vidurinės smegenų arterijos šakų, bet palietė vidinės kapsulės dalį, kur labai glaudžiai praeina motoriniai laidai, ir pažeidė pagrindinį jų, atsakingą už motorinę impulsaciją – priešingą kūno pusę ištinka visiškas paralyžius, ir tai nebeišgydoma. Nukenčia ir mimikos raumenys, ir koja, ir ranka. Žmogus lieka gulėti. Insultui įvykus smegenų kamiene dėl pamato arterijos trombozės, prognozė ypač bloga.

– Ar lokalizaciją lemia priežastys, sukeliančios insultą?

– Ne. Bus taip, kaip duos Dievas. Priežastys sunkiai prognozuojamos, o vietos ir apimties niekas negali numatyti. Padariniams sušvelninti labai svarbus laikas.

Pernai Lietuvoje pakeistas vienintelio registruoto vaisto trombolitiko išeminiam insultui gydyti paskyrimo laikas, vadinamas terapiniu langu. Šis laikas pratęstas iki 4,5 valandos. Vadinasi, jei įtariamas ūmus galvos smegenų kraujotakos sutrikimas, tiksliai žinomas jo pradžios laikas, gydytojas turi puspenktos valandos gydyti šiais į veną leidžiamais vaistais. Jie tinka, jei nėra kontraindikacijų. Vis dėlto net ir jų nesant tikėtis, kad gydymas bus sėkmingas, 100 proc. garantijų nėra. Principas paprastas: kuo anksčiau, tuo geriau. Jei bus galimybė vaistus pradėti leisti per valandą nuo simptomų atsiradimo pradžios, tikimybė, kad ligonis išliks savarankiškas kasdienėje veikloje, padidėja pustrečio karto. Pradėjus gydymą po trijų valandų, tokia tikimybė mažėja ir labai greitai.

Puspenktos valandos yra laikotarpis, kai leisti trombolitikus yra saugu, nes vėliau jie gali sukelti sunkių komplikacijų – kraujavimą į smegenis, to mes bijome labiausiai. Laiku pradėję gydymą galime tikėtis išsaugoti smegenų audinį aplink centrinį nekrozės židinį. Insultas – tai nekrozė. Stengiamės atkurti kraujotaką, kad gavę deguonies ir gliukozės, atsikurtų sutrikusio metabolizmo neuronai, jų funkcijos.

– Mes visi turėtume žinoti insulto požymius?

– Jie paprasti: staiga sutrikusi kalba, perkreiptas veidas, nusilpusios galūnės. Specifinis požymis – staigus galvos skausmas, labai stiprus kaip smūgis per galvą, rodo specifinį insulto tipą. Pamačius, kad tai nutiko šalia esančiam žmogui, ar suvokus, kad tai darosi pačiam, reikia nedelsiant skambinti greitajai medicinos pagalbai ar bendruoju pagalbos telefonu. Medikai žino, kaip atpažinti insultą ir tai, kad ligonį reikia vežti ne į bet kurią ligoninę, o į tą, kuri atlieka intraveninę trombolizę ir taiko kitas papildomas priemones. Tai atliekama ne visose ligoninėse. Kaune – tik Klinikose.

Galima tik pasidžiaugti, kad visuomenė nemažai informuota apie ligas. Blogai tai, kad žinodami, jog serga hipertenzija, gydosi ne visi, juolab efektyviai. Net patyrusieji insultą į klausimą, ar dabar jau tikrai gers vaistus nuo padidėjusio kraujospūdžio, atsako klausimu: o kam?

Stebina keistas požiūris į savo sveikatą, jos nevertinimas, bet iš gydytojo reikalaujama žmogų pastatyti ant kojų. Kaip pastatyti, jei pusės smegenų jau nėra? Artimieji žiūri akis išplėtę, nesupranta, kai gydytojas sako, kad negali to padaryti, ir lieka kaltas. Pats žmogus nesupranta, kad pats nieko nedarė. Ir nedaro, ir nedarys. Tarsi įaugusi į mūsų kraują savybė kaltinti kitus, o ne save, galvoti, kad taip gali atsitikti kitiems, bet ne man. Su dideliu pasyvumu susiduriame, kai ligonį reikia slaugyti, reabilituoti. Aktyvi profilaktika ir reabilitacija būtina jau nuo pirmos paros, bet artimieji net nenori girdėti, kad ligonį reikia paversti ant šono, pasodinti.

– Pirmosios paros paprastai praleidžiamos ligoninėje, kur slaugytojai tai daro profesionaliau. Artimųjų gali nebūti, jie gali nemokėti.

– Artimieji mokomi, kaip ligoniui padėti. Jiems to reikės namuose. Ankstyvąją reabilitaciją atlieka visa komanda: neurologai, reabilitologai, ergoterapeutai ir kineziterapeutai, logopedai, slaugytojai. Ir paciento artimieji. Jie mažiau įtraukiami į tą procesą stacionare, nes pas mus slaugytojos puikiai apmokytos, lovos funkcinės, todėl nesunku ligonį pasodinti, kitaip aktyvinti. Žinotina: jei jis gali stovėti – turi vaikščioti. Jei gali sėdėti – privalo sėdėti. Jei ligonis yra paralyžiuotas, būtina nuolat keisti jo kūno padėtį, nes tai gerina viso organizmo kraujotaką ir kvėpavimo funkciją, yra trombozės, pneumonijos profilaktikos priemonė. Ligonio artimieji tai turi suprasti.

Sveikimas natūraliai, organizmo jėgomis vyksta pirmuosius šešis mėnesius. Greta to, kaip ligonis reabilituojamas, organizmas persitvarko, funkcijas perima kiti neuronai, galvos smegenų zonos. Tam ir skirta reabilitacija. Gydymo įstaigoje ji vyksta ilgiausiai 48 paras, o reikia dar mažiausiai keturių mėnesių. Jau senosios teorijos rodė, kad reabilitacija po insulto vyksta iki trejų metų ir tam reikia aktyvaus nuolatinio darbo. Būtinas paties ligonio darbas ir artimųjų pagalba.

Beje, insultas dešiniajame pusrutulyje pažeidžia tas smegenų zonas, kurios mus motyvuoja. Taip atsitikus ligonis nenori nieko daryti. Tuomet jam turi būti taikoma pasyvi reabilitacija. Pagal mūsų įstatymus viena indikacijų reabilitaciniam gydymui, kai vertinamas savarankiškumas, turi būti bent minimalus gebėjimas aktyviai dalyvauti reabilitacijos procese. Jei savarankiškumo lygis žemas ir pacientas neturi jokios motyvacijos, situacija tampa komplikuota.

– Neretai žmonės nesivargina ir nieko nedaro dar ir todėl, kad gautų didesnę neįgalumo pašalpą.

– Tai tiesa. Ne kartą susidūriau su artimųjų pasipriešinimu, kad ligonis būtų reabilituojamas, su juo būtų dirbama. Atsisakoma ambulatorinės reabilitacijos, kad tik būtų nustatytas kuo didesnis neįgalumo lygis. Beje, pašalpa priklauso ligoniui, jam prižiūrėti.

Insultas (lot. insulto – šokinėju)

Tai galvos smegenų pažeidimas, kurį sukelia staiga nutrūkusi tam tikros smegenų dalies kraujotaka arba kraujo išsiliejimas į smegenis. Taip atsitinka, kai dėl padidėjusio kraujospūdžio, iš prigimties ar dėl senatvės silpnų arterijų sienelių ar per nelaimingą atsitikimą smegenyse trūksta kraujagyslė ir kraujas išsilieja į smegenis. Tada žmogų ištinka šokas, netenkama sąmonės, sutrinka kvėpavimas, kalba, rijimas, rega arba ištinka paralyžius. Prieš insultą žmogus gali jausti, kad svaigsta galva, ūžimą ir skausmus galvoje.

Skiriami du insulto tipai: išeminis (arba smegenų infarktas) – kraujotaka sutrinka dėl kraujagyslės užsikimšimo, ir hemoraginis – smegenų kraujotaka sutrinka plyšus smegenų kraujagyslei, kraujas išsilieja į smegenis.

Galvos smegenys gauna 800–1000 ml kraujo per minutę. Čia nuolat vyksta intensyvus darbas ir greita medžiagų apykaita. Smegenų ląstelės nuolat reikalauja deguonies ir gliukozės, kuriuos atneša kraujas. Jos labai jautrios šių medžiagų apykaitos sutrikimui.

Išeminio insulto pagrindinė priežastis – tai ateroskleroziniai pakitimai smegenų kraujagyslėse. Paprasčiau tariant, kraujagyslės smegenyse susiaurėja, o kraujo tėkmė jose sulėtėja. Neuronai (smegenų ląstelės) pradeda badauti – joms trūksta deguonies ir gliukozės. Toje sutrikusios kraujotakos zonoje prasideda uždegimas ir ląstelės žūva.

Kraujagyslės gali užsikimšti krešuliu, atkeliavusiu iš, pavyzdžiui, širdies (embolizacija). Kartais pasitaiko ir retų priežasčių (riebalinė embolija, oro embolija, kraujagyslių spazmas), o kai kuriais atvejais priežasties nepavyksta nustatyti.