Sveikatos reforma pagal pageidavimą

Pritaria iš išskaičiavimo

Grandiozines sveikatos sistemos reformas siūlė visos ligšiolinės valdžios. Dėl jų šurmuliavo mitingai, tiesiogiai ar ne, jos kainavo net ministrų galvas. Tačiau dėl daugelio esminių pokyčių lig šiol arba neužtekdavo balsų, arba reformą sustabdydavo prezidento veto.

Šįsyk balsų užteko, tačiau reformai pritarė vos 72 iš 141 Seimo nario. Kai ne ideologiniu, o tokiu jautriu kaip sveikata klausimu teisės aktams pritaria tik vos daugiau nei kas antras, reforma sunku pasitikėti. Bet nuogirdos, kad Prezidentas Gitanas Nausėda ją vetuos, nepasitvirtino, tad reforma – pirmyn. Tačiau dalies medikų ir praėjusios kadencijos sveikatos apsaugos ministro, dabar parlamentaro Aurelijaus Verygos vertinimu, tai ves ne pirmyn, o blokš sveikatos sistemą tris dešimtmečius atgal.

Nors įstatymai priimti, valdantieji tikina, kad jų bus galima nepaisyti:  pacientas ir toliau galės rinktis kokią nori sveikatos įstaigą, o savivaldybės – ignoruoti priimtus įstatymus. „Pasirinkta eiti tarimosi, diskusijų ir galimybių keliu. Savivaldybės gali ir nieko nedaryti. Vis dėlto joms rekomenduojama pasinaudoti galimybėmis, kurias suteikia šis Seimo priimtas įstatymų paketas“, – aiškina Seimo Sveikatos reikalų komiteto narė konservatorė Jurgita Sejonienė, beje, iki politinės karjeros – gydytoja.

Tiesa, įspėja ji, nebus pokyčių – nebus ir pinigų: tokios savivaldybių negalės pretenduoti į reformai finansuoti suplanuotus per 700 mln. eurų ES ir valstybės biudžeto lėšų. Tad daug savivaldybių, iš pradžių kritikavusių reformą, su ja susitaikė – nors ir ne iš meilės, o išskaičiavimo.

Beje, A.Veryga dalijasi nuogąstavimais dėl europinių pinigų: „Mano įtarimas, kad Lietuva savotiškai apgaudinėja Europos Komisiją (EK). Ji nebesutinka skirti infrastruktūrinių investicijų mažoms ligoninėms, tad gal Sveikatos apsaugos ministerija (SAM) sumąstė, kad, jas sujungus su šeimos gydytojais, bus galima investicijas parodyti kaip į šeimos mediciną. Prašiau parodyti dokumentą, kuris pateiktas EK, bet neparodė.“

Kur: „Kalba apie vieną langelį, jei jungsis visuomenės sveikatos biuras, pirminės sveikatos priežiūros įstaigos, ligoninė. Ir į ką bus tas langelis? Į lavoninę? Ką jis sukuria?“ – siūlomų steigti centrų nauda abejoja A.Veryga. (Vilmanto Raupelio nuotr.)

Naujadaras – centrai

SAM tikina, kad jų pasiūlytas modelis sukurtas remiantis skandinavų pavyzdžiu, o kas nenorėtų būti tokie sveiki ir ilgaamžiai kaip jie. A.Veryga pavyzdžiu rodo skirtingą Airijos ir Estijos modelį, kuris taip pat puikiai veikia.

Reformos strategai tikisi, kad, įgyvendinus reformą, apie 80 proc. sveikatos problemų žmonės galėtų spręsti savo savivaldybėje ambulatoriškai, dėl mažesnių negalavimų nesiveržtų į didžiąsias klinikas, kuriose būtų gydomi sudėtingesni atvejai, sumažėtų hospitalizacijos mastas. Tačiau kas motyvuotų žmones rinktis vietos sveikatos priežiūros įstaigą, kurią dabar, sušlubavus sveikatai, jei tik gali, apeina?

J.Sejonienė aiškina: „Savivaldybėms rekomenduojama steigti sveikatos centrus. Tai struktūrinis vienetas, kurio iki šiol sveikatos įstaigų sistemoje nebuvo. Jie leis taupyti administracinius resursus, padidinti bendradarbiavimą tarp atskirų savivaldybių įstaigų, pagerinti paslaugų gavimo logistiką. Tokiame centre pirmiausia turėtų būti šeimos gydytojas ir jo komanda, o jei yra privatūs šių paslaugų teikėjai, su jais rekomenduojama sudaryti bendradarbiavimo sutartis. Centrai prisidėtų, kad būtų daugiau koordinavimo pačiose savivaldybėse, kad pacientas gautų kuo daugiau paslaugų vietoje ir jam nereiktų važiuoti į toliau esančias gydymo įstaigas.“

Parlamentarės įsitikinimu, jei žmogus savo savivaldybėje gaus visas paslaugas pradedant šeimos gydytoju, gydytojų specialistų konsultacijomis, jam nebus reikalo ir vykti į didžiąsias klinikas. Ir dabar yra taip veikiančių ir didesnių poliklinikų, ir privačių centrų. Ji primena, kad geriausių rezultatų duoda būtent nuoseklus ambulatorinis gydymas tokiose įstaigose, kur yra ir šeimos gydytojų, ir gydytojų specialistų, o tada mažiau prireikia ir hospitalizacijos.

„Žinoma, pacientui niekas neuždraus konsultuotis ir gydytis, kur jis nori. Vis dėlto, tikiuosi, daugelis kreipsis į savo vietos įstaigą, nes taip paprasčiau, o eilės trumpesnės nei didmiesčiuose“, – pranašumus vardija J.Sejonienė.

Žinoma, pacientui niekas neuždraus konsultuotis ir gydytis, kur jis nori.

Tačiau kaip praktiškai veiks tie centrai, klausimų kyla daug kam, taip pat ir A.Verygai: „Tie centrai – didžiausia mistika. Teisės aktuose – kaip nori, taip skaityk: jis gali būti ir funkcinis, tai reiškia, kad visi su visais pasirašinėja visokias bendradarbiavimo sutartis. Bet niekas nedraudžia ir netrukdo to daryti ir dabar, ir kai kurios savivaldybės tai daro. Kalba apie vieną langelį, jei jungsis visuomenės sveikatos biuras, pirminės sveikatos priežiūros įstaigos, ligoninė. Ir į ką bus tas langelis? Į lavoninę? Ką jis sukuria? Ar pacientas greičiau gaus paslaugas, trumpės eilės? Bet mažuose rajonuose nėra eilių, gali eiti, kada nori, ir rasi užrakintas duris, nes nėra specialistų. Neįsivaizduoju, kodėl specialistui atsirastų motyvacija čia važiuoti dirbti dėl to, kad sveikatos biuras bus sujungtas su ligonine ar prie jos bus prijungtas šeimos gydytojas.“

Gydytojai protestuoja

Daugiausia kritikos ir susilaukė šeimos gydytojų jungimas į ligoninę ar naujai kuriamus centrus. Šeimos gydytojai net buvo surengę kelis protestus, baimindamiesi, kad po reformos jų darbas iš esmės taps administracinis.

„Tai reiškia grįžti 30 metų atgal, kai nebuvo rimtos pirminės paciento šeimos priežiūros. Šios institucijos sukūrimas buvo didelis žingsnis vakarietiškos sveikatos priežiūros link“, – pabrėžia ir A.Veryga.

Jis pripažįsta, kad ne viskas dar padaryta, pavyzdžiui, per mažos šeimos gydytojų komandos. Dabar žadama, kad jos padidės – bus papildytos slaugytojais, kineziterapeutais, socialiniais darbuotojais ir kitais specialistais. „Bet šeimos gydytojo komanda dabar maža, nes trūksta pinigų, o ne kad kažkas su kažkuo nesujungti“, – sako buvęs ministras.

Jis baiminasi, kad mažuose rajonuose šeimos mediciną, kuri dabar nenuostolinga, sujungus su ligonine, kurių ne viena turi skolų, nebesurenka personalo, lauks du variantai: arba silpnesnė grandis nusitemps į dugną ir tą, kuri geriau gyvena, arba iš šios pradės siurbti pinigus, nes biudžetas bus bendras. Pasak eksministro, taip jau nutiko, kur mažos greitosios pagalbos tarnybos prijungtos prie ligoninių ar kitų sveikatos įstaigų.

Jei šeimos gydytojai nenori kartu skęsti su ligonine, A.Verygos nuogąstavimu, jie gali pradėti siūlyti guldyti į ją pacientus, reikia to ar nereikia. Toks modelis buvo taikomas kai kuriose poliklinikose: jų vadovai šeimos gydytojams sako – turime neišnaudotų konsultacijų pas gydytojus specialistus, suprantat, ką reikia daryti. Ir, pasak A.Verygos, prasideda pinigų malūnas: reikia ar nereikia, pacientai siunčiami konsultacijų, kad būtų išnaudotos visos kvotos ir maksimaliai panaudoti visi pinigai. Jo įsitikinimu, dabar vėl programuojamos sisteminės bėdos, o šeimos gydytojai ne veltui ir buvo atskirti nuo ligoninių, kad nebūtų tokių ydingų mechanizmų. Juolab jei šeimos gydytojas dirba gerai, jo pacientai retai gulasi į ligoninę.

„Deklaratyvūs pareiškimai, kad bus vienas langelis, žali koridoriai, trumpesnis laukimo laikas, 80 proc. medicinos paslaugų ten, kur žmogus gyvena. O kokios objektyvios prielaidos leistų tai padaryti, nors viena? Sulipdys ligoninę su šeimos gydytoju, ir iš kur atsiras papildomų specialistų? Ar visuomenės sveikatos biuras pradės teikti konsultacijas? Kas čia įvyks stebuklingo, išskyrus, kad bus vienas vadovas ir mažiau išlaidų administruoti? Nemanau, kad tai superpinigai, dėl kurių vertėtų kelti sistemines rizikas“, – neabejoja A.Veryga.

Pagalba – už 100 km

Kaip atrodys sveikatos priežiūros įstaigų tinklas įgyvendinus reformą, aiškumo nėra, juolab kad savivaldybėms steigti tuos naujuosius centrus tik rekomenduojama. „Nematau idėjos, koks tas tinklas galėtų būti“, – sako A.Veryga. Jis primena, kad ankstesnės kadencijos valdančiųjų reforma siūlė Lietuvą padalyti į tris ar penkis regionus ir, juose turint labai stiprius centrus, aplink juos tinklinti ligonines – mažesnes daryti didelių padaliniais. Tai yra padarę airiai, estai. Nereikia nieko uždaryti, o didelė ligoninė veikia kaip savotiškas donoras – gali padėti specialistais, juos komandiruoti į mažesnę ligoninę. Toks konglomeratas valdomas valdybų, į kurias savivaldybė deleguoja savo narį.

„Dabar SAM tapo septynių didesniuose miestuose esančių ligoninių dalininke, tad reikia suprasti, kad bus vienas tinklas? O kurių dalininke netapo, ką joms daryti – ar jos turi susijungti su kitomis, kad išliktų ir gautų pinigų?“ – spėlioja A.Veryga.

SAM aiškino tapusi dalininke, kad padėtų tarpusavyje susikalbėti savivaldybėms ir lengviau kurti sveikatos priežiūros tinklą neapsiribojant savivaldybių ribomis. Tačiau A.Veryga, Seimo komitete bandęs išsiaiškinti, kaip bus padedama susikalbėti, deja, atsakymo negavo. Jo įsitikinimu, bus daugiau chaoso nei tinklo sąveikos ir tvarkos. Dalininkai bus du – ministerija ir savivaldybė. Šios dalininkės teises paprastai vykdo taryba, dėl pagrindinių sprendimų balsuoja keliasdešimt žmonių, o SAM atstovaus koks vienas tarnautojas. Jo nuomone, neturėdama pajėgumų ministerija be reikalo įsivėlė į dalies ligoninių valdymą.

Valdančiųjų atstovė J.Sejonienė aiškina, kad savivaldybės turi koordinuoti ir pasistengti užtikrinti pirminės ir antrinės sveikatos priežiūros paslaugų teikimą, o SAM yra dalininkė stambesnių ligoninių – regioninių ar žiedinių. Uždaryti ligoninių neplanuojama – planuojama sujungti, pavyzdžiui, Klaipėdoje, taip pat prie didesnių ligoninių prijungti atskirų profilių ligonines, reabilitacijos, sanatorines, kitas specializuotas paslaugas teikiančias sveikatos įstaigas. Pasak jos, mažesnėms ligoninėms būtų protinga jungtis su regioninėmis ar su jomis sudaryti bendradarbiavimo sutartis – tai padėtų efektyviau naudoti administracinius resursus ir gerinti paslaugų kokybę. Dabar iššvaistome daug lėšų administracinėms išlaidoms, o už jas galima suteikti daugiau paslaugų pacientams, padidinti atlyginimus medikams.

Sveikatos įstaigoms bus nustatytas bazinis paslaugų paketas. „Bet kas atsitiks toms, kurios kažko iš paketo negalės atlikti? Uždarys? Bet ar tai sukurs kokią prielaidą atvažiuoti specialistui į tą ligoninę, kad ji turėtų paketą?“ – neaiškumus vardija A.Veryga.

Tai reiškia grįžti 30 metų atgal, kai nebuvo rimtos pirminės paciento šeimos sveikatos priežiūros.

Kaip tai atrodys praktiškai, aiškina Jurbarko ligoninės vyriausioji gydytoja Rūta Lukšienė: „Pagal SAM įgyvendinamą reformą rajono ligoninėse neliktų tokių paslaugų, kokios yra teikiamos dabar. Jurbarko ligoninėje turime suformuotą stiprią specialistų komandą, teikiame paslaugas septynias dienas per savaitę 24 valandas per parą. Savo galimybes įrodėme COVID-19 pandemijos metu, kai buvome paskirti atramine ligonine Kauno regione ir gydėme šia liga sergančius pacientus. Po reformos mūsų teikiamų paslaugų apimtys žymiai sumažėtų, būtų teikiama tik terapinė ir mažesnės apimties reanimacinė pagalba, taip pat tik iš anksto suplanuota chirurginė ar traumatologinė pagalba. Pacientams skubios chirurginės pagalbos tektų ieškoti už beveik 100 km, kelionėje praleisti daugiau nei valandą.“

Tad ar ši reforma pagerins sveikatos paslaugų prieinamumą ir kokybę, kaip deklaruoja SAM? R.Lukšienės nuomone, pirmiausiai reikėjo sustiprinti pirminę grandį, šeimos gydytojo instituciją, ir jos teikiamą pagalbą pacientams ir tik tada orientuotis į antrinio lygio struktūras. Pasak jos, dabar šeimos gydytojai rajone teigia, kad jų ir komandos darbas tapo tik sudėtingesnis, naujų slaugos specialistų neatėjo, o darbo, ypač dokumentacijos pildymo, padaugėjo. „Tad ar galima teigti, kad įgyvendinus reformą bus geriau? Mūsų savivaldybėje nebus jungiamas pirminis ir antrinis lygis į vieną bendrą centrą. Toks modelis jau egzistavo prieš daug metų, to atsisakėme, ar tikrai dabar reikia prie to sugrįžti?“ – retoriškai klausia ligoninės vadovė.

SAM į dialogą nesileidžia

Didžioji dauguma savivaldybių (apie 50 iš 60-ties) pavasarį vykusios SAM apklausos metu nurodė, kad planuotų steigti sveikatos centrus, apjungsiančius savivaldybių teritorijoje veikiančias sveikatos priežiūros įstaigas ir visuomenės sveikatos biurus bendradarbiavimui sutartiniu pagrindu. Deja, apgailestauja Lietuvos savivaldybių asociacijos prezidentas, Jonavos rajono meras Mindaugas Sinkevičius, kol kas nėra aišku kaip tie centrai turėtų veikti, kokias priemones ir įrankius jiems pasiūlys SAM, kaip bus apmokamos papildomos išlaidos, kurių pareikalaus bendradarbiavimo sutarčių įgyvendinimas. Nepakanka aiškumo dėl privačių gydymo įstaigų dalyvavimo apimčių visoje reformoje. Neaišku, kaip bus vertinamos ir finansuojamos sveikatos priežiūros įstaigos savivaldybėse, kuriose centrai nebus steigiami. „Akivaizdu, kad kol kas yra per daug nežinomųjų ir galutiniai savivaldybių sprendimai gali ženkliai skirtis nuo pirminių“, – konstatuoja M.Sinkevičius.

Pasak jo, kalbant bendrai apie reformą savivaldybėms daugiausiai nerimo kelia dalies stacionarinių paslaugų tinklo mažinimas ir su tuo susiję iššūkiai. „Sunku patikėti SAM vizija, kad stacionarias paslaugas galima pakeisti dienos centrų paslaugomis. Visiškai neaišku, kaip veiks SAM organizuojamas pavėžėjimas, kuris turėtų užtikrinti stacionarinių paslaugų pasiekiamumą vienišiems senyviems ir skurdžiai gyvenantiems asmenims, neturintiems galimybės nuvykti į ligoninę kitame mieste. Pilotinį pavėžėjimo modelį SAM dar tik planuoja bandyti. Neaišku, ar reformą išgyvenusios ligoninės bus pajėgios užtikrinti savalaikes ir kokybiškas paslaugas ne tik įprastam ligonių srautui, bet ir papildomam, kuris prisidės iš kaimyninių savivaldybių, jose panaikinus vienų ar kitų stacionarinių paslaugų teikimą“, – M.Sinkevičius sako, kad klausimų kol kas daug daugiau nei atsakymų, o plika akimi matomos rizikos dėl stacionaro paslaugų nutolimo, nesavalaikio jų suteikimo, galimų komplikacijų ir išvengiamo mirtingumo skaičių didėjimo yra atvirkščiai proporcingos reformos tikslams.

Jonava buvo tarp tų savivaldybių, kurios nurodė ketinančios steigti Sveikatos centrą ir vis dar laukia konkrečių SAM pasiūlymų. Miestui aktuali stacionarinių ligoninių paslaugų reforma, nes SAM ketina nuo 2025 metų nutraukti Jonavos ligoninėje stacionarinių chirurgijos, pediatrijos ir akušerijos bei ginekologijos paslaugų teikimą. „Mūsų tikslas yra išsaugoti visas dabar teikiamas stacionarias paslaugas ligoninėje, atitinkame šiandieninius SAM reikalavimus, investuojame į savo įstaigas, rūpinamės paslaugų kokybe bei apimtimis. Nors esame į dešimtuką pagal gyventojų skaičių patenkantis miestas, savivaldybės teritorijoje turime stambų kariuomenės padalinį, pabėgėlių centrą, chemijos pramonės įmonę, deja, bet vietoj dialogo periodiškai išklausome kategorišką ir visiškai nelanksčią SAM poziciją“, – apgailestauja M.Sinkevičius.

Tikisi pakeitimo

Reforma turi įsigalioti nuo kitų metų rugpjūčio ir užtruks penkerius metus. J.Sejonienė pasakoja aplankiusi nemažai rajonų aiškindama, kas keisis pagal reformą, nes, pripažįsta, ne visi vienodai ją supranta. „Čia negali būti vienasmenio mero sprendimo. Norint pasirinkti sveikatos paslaugų teikimo modelį savivaldybėje, reikia tartis taryboje, diskutuoti ne tik su sveikatos įstaigų vadovais, bet ir su jų darbuotojais, aiškinti gyventojams, kas pasikeis ir kas bus geriau, pavyzdžiui, daug kur trūksta ambulatorinės slaugos paslaugų, o įgyvendinus reformą jie galės paskambinti ir slaugytojas pas juos atvažiuos. Reikia steigti pavėžėjimo paslaugas, jei žmogus negali pats nuvažiuoti į gydymo įstaigą“, – J.Sejonienė aiškina, kad šie metai iki reformą įteisinančių įstatymų įsigaliojimo pirmiausia skirti susitarti politikams savivaldoje ir argumentuotai motyvuoti gyventojus.

Centrai: pasak J.Sejonienės, jei žmogus savo savivaldybėje gaus visas paslaugas pradedant šeimos gydytoju, gydytojų specialistų konsultacijomis, jam nebus reikalo vykti į didžiąsias klinikas, mažiau reikės ir hospitalizacijos. (I. Gelūno/BNS nuotr.)

Tačiau A.Veryga sako nelabai suprantantis, kas nuo kito rugpjūčio pacientui bus kitaip ir kas geriau, jei vieni su kitais prisirašys bendradarbiavimo sutartis, ką ir dabar daro, jei tik nori. „Kai SAM nebeturi argumentų atsakyti į kritiką, sako – juk neprivaloma, galima struktūriškai ir nejungti“, – piktinasi eksministras. Jis atmeta kritiką, kad opozicija viską tik kritikuoja: jei pertvarkos geros, kaip kad greitosios medicinos pagalbos, slaugos paslaugų plėtimo, pacientų pavėžėjimo, jas palaiko. Bet, jo vertinimu, jau iki reformos paketo priėmimo priimta blogų sprendimų, pavyzdžiui, nuleista aukščiausio lygio kartelė universitetinėms ligoninėms; tai jau įvyko Klaipėdoje ir dabar ją steigiančiam universitetui užtenka rengti slaugos specialistus, bet nerengti gydytojų. Blogai ir tai, kad nerasta konsensuso dėl terminuotų darbo sutarčių universitetinėse ligoninėse, kai konkursuose į specialistų vietas buvo atsirenkami geriausieji. Juk būtent ten kreipiamės, kai situacija bloga ir ieškome aukščiausio lygio kompetencijos.

Niekas nesiginčija: mūsų sveikatos sistemai reformų reikia, nes europiečių kontekste, deja, esame tarp lyderių ne pagal ilgaamžiškumą ir sveikatą, tačiau klausimas, ar tokių, kokios priimtos. SAM tikisi, kad reforma padės, jog mirtingumo atvejų 100 tūkst. gyventojų iki 2030 m. sumažėtų nuo 186 iki 95 asmenų. Bet kuo tokios prognozės paremtos? J.Sejonienė aiškina, kad gydymas stacionare išvengiamo mirtingumo nepadeda sumažinti, daug efektyvesnis nuoseklus ambulatorinis gydymas nuo pirmos ligos stadijos, profilaktika, tad ir tikimasi tokio efekto.

Tačiau A.Veryga sako: „Reformoje nematau prielaidų mirtingumui mažinti, nes tai lemia kiti veiksniai: kaip žmogus gyvena, kiek turi žalingų įpročių, ar prieinamas profilaktinis patikrinimas. Norint reikšmingai pagerinti žmonių sveikatą šeimos gydytojo jungimas prie ligoninės turės nulinį efektą.“

Jurbarko ligoninės vyriausioji gydytoja R.Lukšienė turi tokį lūkestį dėl reformos: „Tikimės jau priimtų teisės aktų pakeitimų, kurie padės mums išlikti ir teikti panašios apimties kaip dabar paslaugas.“